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病历书写规范、要求9.13死亡病例检查总结康复病史书写要求及存在的问题 病历书写规范、要求 一、病历首页： 1、诊断名称须全称 2、口项没有可填内容的填写“——” 3、医院感染或过敏上史用“无” 4、要求24小时内完成 5、逐项填写，不遗漏 二、入院病史（完整病史、入院录） 1、一般情况 内容准确、无缺项 2、主诉 ≤20字，患者就诊的主要症状（或体征） 及持续  时间。 3、现病史 应围绕主诉描述发病全过程，包括： 起病情况与患病时间 主要症状 病因与诱因 病情的演变 伴随症状 与本病有鉴别意义的阴性症状 诊治经过 发病后精神、食欲、体重、睡眠及大小便有无异常情况 4、既往史 指患者过去的健康和疾病情况 8、本科情况 围绕初步诊断中的第一诊断，有重点书写， 应简明扼要描述。 三、首次病程录  指患者入院后医师书写的第一次病程记录，8小时内完成。内容包括：患者的一般情况、特点、诊断依据、鉴别诊 断、诊疗计划等。时间具体到分钟，格式如：  2007.10.30 9：30 首次病程录 五、上级医师查房录 主治医师48小时内完成，主任医师一周内 完 成，格式如： 200