急腹症的诊断及治疗--王传林.ppt

外科急腹症的诊断和处理 北京大学人民医院急诊科 王传林 急腹症的定义和特点 急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称。 外科急腹症：需要手术治疗的腹内非创伤性急性病变 引起腹痛原因 按受刺激位置分类：上下前后内外 上：膈肌刺激：胸部疾病比如肺炎，胸膜炎等。心脏；急性心肌梗死，急性心肌炎等 下：妇科疾病或者泌尿系统疾病。宫外孕，卵巢滤泡破裂，黄体破裂，急性盆腔炎，卵巢囊肿扭转，睾丸扭转等 引起腹痛原因 前：腹壁受到刺激：肋间神经痛，流行性胸痛，自发性腹直肌断裂或者自发性腹壁动脉破裂等 后：腹膜后受到刺激：泌尿结舌，腹膜后自发出血等 引起腹痛原因 内：可以理解肠管内也可以理解为内科疾病：急性胃肠炎，腹型紫癜，糖尿病危象，系统性红斑狼疮，铅中毒，原发性腹膜炎 外：可以理解为外科疾病或者理解为肠外腹腔内。是传统外科急腹症的病因 急性腹痛的机制 内脏痛：早期定位不明确，常伴有恶心呕吐等 牵涉痛： 近位牵涉痛：胃十二指肠表现在上腹部，结肠表现在下腹部等 远位牵涉痛；膈肌受刺激肩膀痛，泌尿结舌阴囊痛等 躯体痛；壁层腹膜痛 神经分布与内脏关系 ? 内　　脏 相应的脊髓节段 体表感应部位 胃、十二指肠 T7～8 上腹剑突下 肝脏、胆囊 T7～8 右上腹、右肩胛 肾脏、输尿管 T12、L1～2 腰及脐部 小肠 T9～10 脐周区 急腹症临床表现 腹痛 消化道症状；食欲减低，恶心，呕吐，便秘，腹泻等 全身症状；发热，面色苍白，呼吸急促，出汗 特殊症状；比如不能够平卧等 急腹症的诊断思路 炎症 脏器穿孔或破裂 脏器梗阻或绞窄 脏器扭转 出血 缺血 损伤 炎症性急腹症特征 持续性腹痛，伴有恶心、呕吐。 腹膜刺激征（压痛、肌紧张及反跳痛）。 放射性痛。 晚期缓起腹胀，肠鸣音减弱 脏器穿孔或破裂特征 突发剧烈腹痛，系剌激性很强的胃肠液敏感的腹膜所致 恶心、呕吐 腹膜剌激征（板状腹）。 肠鸣音减少或消失 脉搏增快，血压很少下降至休克，到晚期致中毒性休克 气腹 脏器梗阻或绞窄特征 动力性肠梗阻：多有原发疾病病史及症状，如腹内感染、近期腹部手术史。缓起腹胀，肠蠕动减弱或消失，有特殊的X线腹部改变（大小肠普遍胀气，程度一致） 脏器扭转特征 肠扭转是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢性肠梗阻，同时肠系膜血管受压，也是绞窄性肠梗阻。原因 常常是因为肠袢及其系膜过长，系膜根部附着处过窄或粘连收缩靠拢等解剖上的因素， 还因肠内容重量骤增，肠管动力异常，以及突然改变体位等诱发因素而引起。 肠扭转部分在其系膜根部，以顺时针方向旋转为多见，扭转程度轻者在360°以下，严重的可达2～3转 常见的肠扭转有部分小肠、全部小肠和乙状结肠扭转 腹腔内出血特点 血入游离腹腔内产生腹膜刺激征。 移动性浊音。 大量血液积聚盆腔。行肛门、阴道指诊能查觉。 失血量大，有失血性休克症状，血红细胞及血红蛋白急剧下降。 腹腔穿剌可得不凝固血液 腹腔内脏缺血（绞窄）特征 腹腔脏器从机械性梗阻到绞窄，是病理演变的阶段变化 在临床上有如穿孔的症状和体征，但起病较前者稍为缓和，继之由于缺血缺氧、组织破坏产生的毒素吸收而出现中毒性休克， 可有便血 损伤性急腹症 开放性损伤：诊断较易，但在满足无菌条件以前，决不可作探查检查，否则导致腹腔内污染，且易损伤脏器 闭合性损伤：包括空腔脏器和实质性脏器损伤。空腔脏器损伤，如胃、肠损伤破裂，其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎；实质性脏器损伤，如肝、脾损伤破裂，可造成腹腔内出血，出现失血性休克 常见急腹症的诊断 炎症性急腹症 (1) 急性阑尾炎病史：a. 突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即“转移性右下腹痛”， 占70~80%；b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，c. 全身症状：发热、乏力、精神差。 体检：a. 右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有  肌紧张、反跳痛； b. 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌  试验：有助于诊断，但主要是用来术前 阑尾定位。辅助检查：a. 实验室：血RT WBC↑N↑；b. 器械检查：可行阑尾B超或稀钡灌肠。 （2）急性胆囊炎病史：a . 右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发