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神经系统常见病的药物治疗 药学教研室 郑佳璇 第一节 缺血性脑血管病 (一)短暂脑缺血发作(TIA) 【定义】 TIA是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性脑神经功能障碍。一般持续数分钟~数十分钟,24h内缓解,不留任何神经功能缺损症状。 短暂性脑缺血发作好发于50~70岁,男性多于女性。TIA患病率为180/10万。 TIA患者左侧颈内动脉狭窄 【临床表现】 1、颈内动脉系统TIA: 病灶对侧单肢无力或不完全性瘫痪,对侧感觉障碍 眼动脉缺血:短暂的单眼失明 优势半球缺血:可有失语 2、椎-基底动脉系统TIA: 以眩晕为常见症状,一般不伴耳鸣 特征性的症状:跌倒发作;短暂性全面遗忘症、双眼视力障碍, (一)短暂脑缺血发作(TIA) 【治疗原则】 本病可自行缓解,除对症治疗外,应侧重于预防TIA复发及防止脑卒中的发生。 病因治疗包括降低血黏度,积极治疗原发疾病如高血压、糖尿病、高血脂、颈椎病 如经上述治疗,发作并未减少,可能为微栓塞所致,此时应给予抗凝、溶栓、降纤治疗 (二)脑血栓形成(CT) 定义:指颅内外供应脑部的动脉血管壁因各种原因而发生狭窄或闭塞,在此基础上形成血栓,引起该血管供血范围内的脑组织梗塞性坏死,出现相应的神经系统症状和体征。 (二)脑血栓形成(CT) 发病率最高,约占70% 【病因】 动脉血管壁病变:最常见动脉粥样硬化 血液成分改变:血液中脂蛋白、胆固醇、纤维蛋白原含量增加等。 血流动力学异常:血压改变 (二)脑血栓形成(CT) 【临床表现】 好发于中年以后,多见于50~60岁以上的病人 起病:常在安静或休息状态下发病,1~3天达高峰 先兆:部分病人在发作前有前驱症状(头痛、头晕等),约25%人有TIA发作史 多数病人无意识障碍及生命体征的改变 (二)脑血栓形成(CT) 颈内动脉系统脑梗死: 病灶对侧偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、失语、失认等 椎-基底动脉系统梗死:眩晕、呕吐、共济失调、 交叉性瘫痪等。 脑血栓形成和脑栓塞 【治疗原则】 1、尽快恢复缺血区供血:溶栓 2、改善脑循环、降低血黏度:血液稀释、降纤、抗凝、抑制血小板聚集 3、防治脑水肿 4、保护脑细胞 治疗常用药物 【治疗药物】 溶栓:阿替普酶、尿激酶 抗凝:肝素、华法林 降纤:巴曲酶、降纤酶 脱水:甘露醇、甘油果糖 血液稀释:右旋糖酐 抗血小板聚集:阿司匹林、双嘧达莫 保护脑细胞:胞磷胆碱、银杏叶制剂、维生素C、E、甘露醇 超早期治疗药物的选用 1、溶栓治疗: 阿替普酶(rtPA):激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原,溶解血栓。必须在发病3h内应用。 尿激酶:直接激活纤溶酶原,使其转变为纤溶酶,溶解血栓。发病6h内应用。 溶栓治疗注意事项 (1)溶栓治疗同时给予胃黏膜保护剂,防止胃出血; (2)定期神经功能评估,若出现剧烈头痛、BP剧升、恶心呕吐,应立即停止,并复查颅脑CT; (3)密切观察出血征象,定期查出、凝血时间和血小板计数等(出血一般发生于溶栓后24h); (4) 溶栓治疗24h内一般不用抗凝、抗血小板药。 急性期治疗药物选用 1、血液稀释治疗: 低分子右旋糖酐:扩充血容量,抑制血小板聚集。10~14天为一疗程。 急性期治疗药物选用 2、抗凝治疗:肝素、华法林、低分子肝素 肝素治疗期间测定凝血时间,使凝血时间控制在20min左右。3~5d后口服华法林,同时给予肝素和华法林至少5d,然后单用华法林,病情稳定后逐渐减量,减量过程4~6周,不可突然停药,以免反跳, 可用于长期治疗。 注意事项:无禁忌证(如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压180/100mmHg)时,方可考虑选择性使用抗凝剂。 抗凝治疗 在大多数完全性卒中病例未显示有效,似乎不能影响已发生的卒中过程。 《中国脑血管病防治指南》建议,急性脑梗死一般不推荐常规立即使用抗凝药; 为防止血栓扩大、进展性卒中、溶栓后再闭塞,可短期应用。溶栓24h后,可使用小剂量的肝素、低分子肝素、华法林等。 急性期治疗药物选用 3、抗血小板聚集治疗:可降低复发率和致残率。阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹定 ①阿司匹林(aspirin):最常用。50~100mg, qd, 连续半年或长期应用。小剂量阿司匹林抑制环加氧酶,减少TXA2的生成,减少血栓的形成。大剂量阿司匹林(1.3g/日)可导致血管纤溶酶原活性降低,促进血栓形成。 ②双嘧达莫(dipyridamole): 每日200~400mg,单独应用,疗效不明显;与阿司匹林合用时剂量减半,疗效优于阿司匹林单用。 ③噻氯匹定(ticlopidine) :250mg,餐时服,bid,疗效优于Aspirin,但副作用多、价格贵,仅用于不能耐受aspirin者。 ④氯吡格雷(clopidogrel):7
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