日趋复杂的起搏心电图剖析.ppt

日趋复杂的起搏心电图gutan98 心脏起搏的治疗效果已经肯定，随着起搏技术的飞速发展，多种功能不同类型起搏器和电极导线的问世以及植人技术的改进，使起搏治疗的适应证不断拓宽，应用范围越来越广，目前我国几乎遍及地、市级医院，因此如何识别起搏系统正常或异常就显得极为重要。而识别起搏系统工作状态的最可靠而又简单的诊断工具就是心电图（包括常规心电图和动态心电图），从事心脏起搏技术的医技人员，必须掌握和熟悉正常与异常的起搏心电图。 一、正常起搏心电图 鉴于心脏起搏的电极导线可放在心室和／或心房，因此便有心室和／或心房起搏心电图。有效地心室或／和心房起搏应为刺激信号（又称钉样标记）后紧跟着心室或心房除极波。 (一）心室起搏图形 刺激信号后紧随着宽大畸形的QRS波（除极）和方向相反的T波（复极）。应提醒注意的是，有效心室起搏必须见到复极的T波，因为在单极起搏时刺激信号大，常伴有信号过冲现象，貌似QRS波，实际心室并未除极。 （二）心房起搏图形 刺激信号后紧随着与正常窦性P波形态不同的起搏P波（除极）和PR段（复极），经正常房室传导（ PR间期）产生室上性QRS波（窄QRS波），如伴室内阻滞，亦可为宽QRS波。 （三）单极和双极起搏 阳极和阴极组成一对电偶，单极起搏时其阳极为起搏器外壳，阴极为接触心肌或心内膜电极，两者相距较远，电偶大，刺激信号亦大。双极起搏时阳极和阴极同在心腔内，相距约IOmm，距离短，电偶小，刺激信号亦小，有时在某些导联甚至不易分辨。 （四）不同部位起搏心电图 描记一份12导联的常规心电图，对了解心脏起搏部位很有帮助，右室起搏呈LBBB型，与不同心室起源的室性早搏道理一样，室间隔部起搏则图形不典型，且QRS波可不宽。电轴对了解起搏部位很有帮助，心室起搏时，电轴左偏说明起搏在心尖部，电轴右偏在流出道，电轴正常在室中部。 心房起搏时，P波直立说明在心房上部起搏，P波倒置在心房下部或冠状窦口附近起搏，P波双向在心房中部起搏。 常用的右室心尖部起搏图形是电轴左偏伴LBBB，左室心尖部起搏则是电轴左偏十RBBB。 如起搏心电图的图形在短时间内有RBBB，病人伴有胸痛不适或起搏不良，最大可能是电极导线穿出右室抵达左室外膜起搏，极少数病例可能是导线滑入冠状静脉窦的后分支致左室外膜起搏。 如原为电轴左偏的心电图短时间内变为电轴右偏，则可能导线从。0尖部移位于流出道。 （五）起搏器编码 欲了解起搏器的工作方式和作用，以及不同的工作方式表现的心电图特点，应首先知道起搏器编码以及它代表的含义。1974年国际心脏病的联合专门委员会（ICH）制定了一个三位数字的起搏器代码，并于1981年在北美起搏和电生理协按（NASPE）的主持下，扩充为五位数字的代码（表1）.1987年2月作了一次修改，即目前通用的NBG代码（表2）。 各字母代表的涵义是： A=心房， V= 心室， D＝ A＋ V， O= 没有， R= 频率调节。 NBG代码表中前五位字母分别代表： l——起搏（刺激）的心脏，只反映起搏功能。 2——感知的心腔，反映了起搏器的同步功能。。 3——感知后的反应方式。起搏器感知病人自身心搏后，采取什么方式达到同步作用避免节律竞争。 I= 抑制（inhibited），起搏器感知到病人自身心搏后即抑制起搏器发放电脉冲，避免发生节律竞争，达到同步目的。 T= 触发（triggered）：当起搏器感知到病人的自身心搏后，随即触发起搏器发放电脉冲，因该刺激是落在自身心搏形成的有效不应期内，故不会再激动心脏，从而避免节律竞争，达到同步目的。 4——程控（P一单项，M一多项）或频率调节（R）功能。 5——抗心动过速功能，此数字很少应用，因为一般的起搏器均用于治疗心动过缓，快速性心律失常很少应用，ICD将会使用此数字。 表1ICHD／NASPE起搏器代码（1981） 数字 1 2 3 4 5 类型 起搏心脏 感知心腔 感知后反应方式 程控功能 抗心动过 代用 V一心室 V一心室 T一触发 P一单项 B一短阵快速 字母 A一心房 A一心房 I-抑制 M 一多项 刺激 D-(A+V) D-(A+V) D-(I+ T) C一遥测 N一正常频率 O一无 O一无 S一扫描 表2 NBG起搏器代码（198） 数字 1 2 3