危重症患儿病情观察与护理精选.ppt

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危重症患儿病情观察与护理精选

危重症患儿病情观察与护理 危重病人的病情评估 查阅病历 从头到脚 重点式 评估患儿 掌握病情,分析护理重点问题 找到细节问题,提供个性化护理 为评估和判断提供依据 患儿生命体征 观察 T P R BP 体温低于35℃或突然升高达40℃以上 非正常范围的(过快或过慢)、 出现间歇脉、脉搏短绌 非正常范围的(过快或过慢)、 或节律异常或伴有呼吸困难的表现 非正常范围的(过高或过低)、 或脉压差改变的 1、体温 应注意体温升降的方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随症状,休克或极度衰弱患儿体温常有下降,体温过高41℃以上或过低35℃以下,都提示病情严重。 (1)是否过高或过低 (2)四肢是否温暖 (3)体温维持情况 2、呼吸 (1)呼吸频率、节律是否规则 (2)呼吸是否费力、有无呻吟、点头状呼吸 等,呼吸音是否有啰音 (3)吸气状态,有无吸气时凹陷,鼻扇 (4)是否有呼吸机支持或CPAP (5)气管插管 (6)痰量、颜色、性质 3、心率呼吸 年龄 心率 呼吸 新生儿 120-140 40-55 婴儿期 110-130 30-60 幼儿期 100-120 25-40 学龄前期 80-100 20-25 学龄后期 70-90 18-20 4、血压 年龄 收缩压 舒张压 新生儿 60-90 20-60 1-6个月 70-100 30-45 6-12个月 90-105 35-45 1-2岁 85-105 40-50 2-7岁 85-105 55-65 7-12岁 90-110 60-75 2岁以上公式:收缩压:年龄*2+80mmhg 舒张压:收缩压的1/2或1/3 5、皮肤 (1)是否红润或苍白、青紫、发花 (2)是否有出血点、有无瘀斑、黄疸、水肿 或皮疹等 (3)是否有压疮 6、意识状态 凡能影响大脑功能获得的疾病皆能引起意识状态的改变:如兴奋、恐惧、不安、焦虑、抑郁及不同程度的意识障碍等。根据其程度分:清醒、嗜睡、意识模糊、瞻望、昏睡、浅昏迷、深昏迷。 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚…… 正 常 人 凡能影响大脑功能的疾病,均会引起不同程度的意识改变,这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等 意 识 障 碍 一般可分为 嗜睡 为病理性睡眠状态,但能唤醒,唤醒后能正确回答问题,不问时又入睡。 意识模糊 比嗜睡深,能保持简单的精神活动,但定向力障碍 昏睡 强烈呼唤或刺激后方能叫醒,醒后回答问题含糊,反应与判断多不正确。 昏迷 意 识 障 碍 的 程 度 患儿意识状态 浅昏迷 深昏迷 意识 大部分丧失,无自主运动 完全丧失 外界刺激 对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛苦表情 各种刺激均无反应 深浅反射 各种反射均存在 深浅反射均消失 生命体征 一般无明显改变 呼吸不规则, 血压可有下降, 仅能维持呼吸与循环的最基本功能 大小便 可有大小便失禁或潴留 大小便失禁或潴留 7、心血管系统 (1)心率及心律 (2)心音,是否有杂音 (3)血压、脉压差 (4)四肢循环情况(毛细血管再充盈情况) 8、胃肠道 (1)是否有腹胀或肠形 (2)是否排便,担保是否带脓血,是否有异味 (3)是否有胃肠减压,减压液量、颜色、性质 9、泌尿系统 (1)尿量、颜色、性质 (2)是否有导尿管存在 (3)是否有外生殖器畸形 10、神经、运动系统 (1)前囟是否饱满或凹陷 (2)瞳孔反应 (3)四肢肌张力高或低 (4)对刺激的反应 (5)哭声是否尖直或微弱 (6)是否有抽搐(全身或局部) 患儿瞳孔 ⑴正常瞳孔 ⑵异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大 附:特级护理要点

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