上腔静脉支架.pdfVIP

上腔静脉综合征 临床表现：除原发疾病的症状外， 主要表现为颜面部、颈部及上肢浮肿，上半 身皮下静脉曲张。梗阻发展较快时，可出现呼吸困难、头痛、恶心、视力模糊等 颅内高压症状，甚至发生致命的脑水肿。 临床分型:常用Standford 分型： Ⅰ型，上腔静脉部分梗阻（＜90％），伴奇静脉与右心房间顺向血流； Ⅱ型，上腔静脉几乎完全梗阻（＞ 90％），伴奇静脉顺行向右心房血流； Ⅲ型，上腔静脉几乎完全梗阻（＞ 90％），伴奇静脉逆流； Ⅳ型，上腔静脉及其一个或多个主要属支（包括奇静脉）闭塞。 介入支架适应证： 1 适应证 一般认为下列情况应考虑介入治疗：①阻塞症状发展快，静脉回流障碍明显，特 别是伴有呼吸困难及颅内压增高症状者，应及时解除梗阻。②对放疗、化疗不敏 感的恶性肿瘤及经正规抗肿瘤治疗后复发者。对于肿瘤晚期、体质无法耐受放、 化疗及手术的患者，介入是首选的治疗方法。 2 禁忌证 一般无绝对禁忌证，血栓性静脉炎急性期应先行抗感染和抗凝处理，病情稳定后 再行介入治疗。对发展较慢、临床症状轻、造影显示侧支建立较好者可不行介入 治疗。肿瘤侵入静脉腔内曾作为支架置入的绝对禁忌证，因为操作过程中可能使 瘤栓脱落导致转移，而目前认为可置入化疗药物膜支架或基因膜支架。 支架类型及性能 主要以下几种 Gianturco Z 支架：直径较大,支撑力较强,适应上腔静脉病变部位,但需要较粗 的输送系统,可能移位和断裂,而且由于眼孔较大,肿瘤进一步生长易导致支架梗 阻。Gianturco Z 改良型支架,用单丝缝线穿入眼孔与支架体相连,支架上附有小 钩或小刺,以防支架移位。 Wallstent 支架：一种自膨式支架,用不锈钢丝制成,编织眼孔较小,弹性好,放入 血管后其口径逐渐增大,放射线吸收适度。 Palmaz 支架：是一种球扩式支架,用不锈钢制成,放入上腔静脉后短缩较小,支撑 力较强。 Memotherm支架：是镍钛合金制成的自膨式支架,镍钛合金是一种温度记忆合金, 在设置温度30 ℃下预先制成一种形状,放入上腔静脉后受体温影响恢复记忆的 形状而张开,放射线吸收率较低。 Symphony 支架：支撑力较强,适于上腔静脉狭窄或梗阻。 这些支架中,自膨式支架在膨胀时均发生短缩。 支架选择 选择支架的原则 ①据上腔静脉狭窄段的长度,考虑到支架置入后的短缩,支架置入上腔静脉张开 后其长度超出病变1～2 cm； ②根据上腔静脉狭窄段近心端正常直径确定支架大小； ③选择短缩程度最小的支架； ④选择支撑力最强的支架。 多数作者主张用自膨式支架, 目前用得较多的是Wallstent 支架及Palmaz支架； ⑤支架数量的选择视病变的长度而定。大多数情况下,选择一枚支架即可；上腔 静脉狭窄段较长,或/ 和累及锁骨下静脉、头臂静脉者,有时需用多枚支架,放置 两枚、三枚甚至四枚,最多达六枚。在放置多枚支架时,宜先放置最远端,且 支架彼此重叠1～2 cm ,这样放置支架更易成功。 步骤： 1.径路：股静脉穿刺插管作上腔静脉造影，根据DSA造影情况支架，直径20～30 mm， 长度80～100 mm，球囊直径10～20 mm几种规格。股静脉穿刺后,常规3000单位肝 素全身肝素化； 2. 上腔静脉造影：猪尾巴导管至无名静脉造影,狭窄严重的患者可用“J”型导 丝或直头导丝配合单弯或Cobra导管通过狭窄,再交换猪尾导管至无名静脉或狭 窄远端造影。如果下入路导丝不能顺利通过,可经上入路即锁骨下静脉或颈内静 脉穿刺,行双向造影明确病变范围。以显示病变特征、狭窄程度及长度、属支静 脉是否受累及有无血栓形成。恶性狭窄可见管壁不规整、受压移位及肿瘤直接侵 犯等征象。良性狭窄血管管壁张力高,呈中心性,轮廓光滑。 3. 球囊扩张：上腔静脉狭窄处韧性大,球囊扩张后常很快回缩,管径扩张不多, 一般不单纯用球囊扩张治疗。球囊扩张的主要目的是通过球囊形态改变,可帮助 了解管壁的坚韧性,以便选择合适的支架;在支架置入后扩张不满意时再用球囊 扩张。根据血管的情况,可选用10～20 mm 直径球囊,扩张3～5 次,可先用小球囊 再用大球囊,直至狭窄部位张开。 导管通过狭窄后交换硬导丝并引入球囊扩张狭窄段,球囊长度应稍长于狭窄段长 度,最大直径不超过临近正常血管管径,球囊扩张时,应力求球囊完全充盈,采用 多次短时扩张的方法,持续时间不宜超过15～30 秒,以免远端静脉压力过高导致 血管破裂。对于狭窄过重的病变,可先用小球囊扩张到一定程度,再换用较大球囊 进行分次扩张,这种方法可以减小球囊扩张的难度,并且避免了出现球囊扩张后 回心血量的突然大量增加,减小了右心衰发生的几率