产科正常分娩病例3.docVIP

科别：妇产科 病房： 01 床号：02 门诊号： 住院号：1204755 妇产科入院记录（第 1 次） 过敏史：无 姓名：倪宁宁 性别： 女 年龄： 21岁 籍贯： 河南 省 项城 市/县 职业： 务农 婚配：已婚 民族：汉 入院日期：2012-07-03-09:00 现在住址：贾岭镇闫梅行政村 邮政编码： 466233 病史采取时间：2012-07-03-09:00 联系人姓名：李红举 与联系人关系： 夫妻 病史叙述者：本人 联系人住址： 同上 电话 可靠程度：可靠 主诉：停经九月余，阵发性腹痛腹疼三小时。 现病史：患者平素月经规则，停经一月余测早早孕试，提示：早孕。停经50左右出现恶心，呕吐等早孕反应，孕中期否认毒物及X线接触史；孕四月自感胎动至今,孕中，晚期无阴道流水及流血史，无头疼，头晕等症状，孕期顺利。三小时前出现阵发性腹痛，随来我院，发病来：饮食大小便基本正常，精神如常。 既往史：既往体健。否认肝炎、结核等其他传染病史及接触史，无手术及重大外伤史，无药物过敏史，否认输血献血史，预防接种随当地社会进行。 个人史：出生于原籍，务农，无外地长期居住史及疫地接触史，居住条件可，无烟酒等不良嗜好。 婚姻史：22岁结婚，夫妻关系和睦，爱人体健。 月经及生育史：14岁4-6/28-30，2011、09、28，量中等，色暗红，质稠，既往无痛经及月经不调史，孕1产0。 家族史：父母健在，家庭成员健康，否认家族遗传病及传染病史。 体 格 检 查 T : 36.5 C P: 82次/分 R: 21次/分 BP: 110/75mmHg 发育正常，营养中等，神志清醒，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，未见异常分泌物。颈部对称，颈软无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双侧语音震颤正常，双肺叩诊音清，肺下界活动度正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点于正常范围内，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部情况见专科检查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如，四肢关节无畸形，双下肢无水肿。肛门及外生殖器正常。神经系统检查：生理性反射存在，病理性反射尚未引出。 专科检查情况 患者神志清，精神可，心肺听诊无异常，腹彭隆，宫高：31cm，腹围;100cm,骨盆外测量：23-26-19-8.5cm,先露：头，胎位：LOA，胎心率：144次/分，胎儿胎心搏动好，呈钟摆律，胎动正常。胎儿体重：约3500克，现无宫缩，宫颈长约：1.5cm，容受3指。先露高低：-2，胎膜情况：未破，骶骨凹度：中弧，坐骨棘突：稍突,坐骨间经：约8.5cm，坐骨切迹：容三横指，阴道壁潮红，阴道内有多量白带。 实验室及诊断仪器检查 血常规示：未见异常 尿常规示：未见异常 乙肝两对半：未见异常 凝血四项：未见异常 B超示：晚孕单胎，头位，双顶径：93mm，胎儿存活 。 初步诊断：宫内孕39w，孕1产0，临产 住院医师： 首次病程记录 2012-07-03-09：00 患者：黄利 、女、28岁、以“停经九月余，阵发性腹痛3小时”为主诉入院。平素月经规则，停经一月余测早早孕试，提示：早孕。停经50天左右出现恶心，呕吐等早孕反应，孕中期否认有毒物及X线接触史；孕四月自感胎动至今,孕中、晚期无阴道流水及流血史，无头疼，头晕等症状，孕期顺利。三小时前感腹疼，随来我院，入院査体；T 36.5、P：82次/分、R:21次/分、BP: 110/70mmgh一般情况可，心率：82 次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺听诊未见异常，腹部隆起符合妊娠月份，腹肌软，肝脾于肋缘下未触及，下腹部腹壁无浮肿，双肾区无叩击痛，生理反射存在，病理反射尚未引出。产科检查：骨盆内外测量各径线正常 ,宫高：31cm，腹围;10