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郴宁 高速公路 检 验 申 请 批 复 单 承包单位：湖南湘潭公路桥梁建设有限责任公司 合同号：15 监理单位：湖南省三湘交通建设监理事务所 编 号： 工 程 项 目 钢筋砼盖板涵 工程地点及桩号 K215+*** 具 体 部 位 涵底铺砌 检 验 内 容 强度、高程、断面尺寸 要求到现场检验时间： 承包人递交日期、时间和签字： 监理员收件日期、时间和签字： 监理员评论和签字（包括工程执行情况和环保执行情况）： 质量证明文件的代码： ZJ406 CS322 [ ]本项目（或工序）、环保措施合乎要求,可以继续进行下一步工作。 [ ]本项目（或工序）、环保措施不合乎要求,对此另下指令。 其他： 承包人（签收）： 年 月 日  郴宁 高速公路 浆 砌 砌 体 质 检 表 承包单位：湖南湘潭公路桥梁建设有限责任公司 合同号：15 监理单位： 湖南三湘交通建设监理事务所 编 号： 工程名称 钢筋砼盖板涵 施工时间 桩号及部位 K215+*** 涵底铺砌 检验时间 项次 检查项目 规定值或允许偏差 实测数据或检验文件代码 检验结果 1 砂浆强度 (MPa) M7.5 见CS322 合格 2 顶面高程 (m) /±20 每20米测3个点 合格 3 竖直度或坡度 4 断面尺寸（mm） 6000*400 6000*403、6000*405、6000*403 合格 5 表面平整度（mm） 6 预埋件或预留孔位置(mm) 外观检查： 砂浆饱满、无空洞。 自检意见： 质检工程师： 年 月 日 监理意见： 监理员或专业监理工程师： 年 月 日 ZJ406 ZJ101 ZJ101 SJ05