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重度障害者用意思伝達装置　判定調査書（事前評価票） 氏名 男?女 昭?平 年　　　月　　　日生（　　　）歳 住所 ＴＥＬ　（　　　　　）　　　　― 使用場所：□在宅(□持家?□借家?□集合住宅　　階) □病院（　　　　　　）　□施設（種別 　　　　　） 障害名及び原因となった疾病?外傷名 □筋萎縮性側索硬化症(ALS)（※病名告知の有無 □無　□有） □脳性麻痺(CP)　　□高位頸髄損傷　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ※障害者総合支援法施行令に規定する疾病に該当　（　□する ? □しない　） 身障手帳：肢体不自由（　　）級、音声?言語機能障害（　　）級　【等級（