残疾人士院舍保健员注册申请.doc

残疾人士院舍保健员注册申请 （课程资料及学员名单） 由： （训练机构名称） 致： 社会福利署残疾人士院舍牌照事务处 本机构现递交保健员训练课程毕业学员的保健员注册申请如下： 1) 课程类别： □「保健员统一训练课程」 □「残疾人士院舍保健员训练课程」 □「残疾人士院舍保健员衔接课程?」(课程甲) □「残疾人士院舍保健员衔接课程?」(课程乙) (请于适当的□内填上”(”) 2) 课程名称： □自负盈亏?????? □由「雇员再培训局」资助 (请于适当的□内填上”(”) 3) 课程编号： 4) 课程日期： 至 5) 实习安排：(如适用，请于适当部分填写) a) 安老院名称： 实习日期： b) 残疾人士院舍名称： 实习日期： 6) 参观安排：(请于适当部分填写) a) 安老院及╱或相关长者单位名称： 参观日期： b) 残疾人士院舍及╱或相关康復服务单位名称： 参观日期： 7) 联络人姓名： 电话号码： 传真号码：  8) 毕业学员名单： 学员姓名 身分证号码 中文 英文 训练机构负责人姓名： 签署： 日期： 训练机构印鉴：