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宁阳县第二人民医院 住院病人风险评估表 科室 床号 住院号 一般资料 姓名 性别 年龄 职业 民族 初步诊断大小便意识状态自主能力.体格检查T ℃??P? 次/min ?R? 次/min? BP mmHg 体重 kg 阳性体征重要的辅检特殊的阴性体征心脑血管呼吸系统消化系统神经系统其他不良后果及预后患者及家属注意事项诊疗计划:评估等级?□?一般? ? 病重??病危处置结果??收治? ???转院? □特级护理 ? □一级?护理 □二级?护理 □三级护理 收集资料时间 提供资料者签名 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 宁阳县第二人民医院 住院病人再评估表 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 病情变化时评估 由普通病例转变成危重症病例：□否 □是 原因： 患者目前情况： 意识状态自主能力体格检查T ℃??P? 次/min ?R? 次/min? BP mmHg 体重 kg阳性体征重要的辅检特殊的阴性体征评估等级?□?一般? ? 病重??病危? □特级护理 ? □一级?护理 □二级?护理 □三级护理 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间 出院前评估 出院时患者情况： 意识状态自主能力. 体格检查T ℃??P? 次/min ?R? 次/min? BP mmHg 体重 kg 阳性体征重要的辅检特殊的阴性体征 宁阳县第二人民医院 患 者 入 院 评 估 表 科别 床号 住院号 入院时间 入院诊断 姓名 性别 年龄 民 族 职 业 收集资料时间 主管医生 责任护士 入院方式 门诊□　　急诊□　　步行□　　轮椅□　　平车□　　其它□ 文化程序 文盲□　　小学□　　中学□　　高中□　　大专□　　大学□　　大学以上□ 家庭状况 未婚□　　已婚□　　 子女: 有□　 　无□　　 男□　 　女□　　 资料来源 门诊□　　家属□　　其他： 费用支付 合疗□　　医保□　　自费□　　自费保险□　　 其它： 既 往 史 过敏史 有□(青霉素□ 链霉素□ 磺胺类□ 普鲁卡因□ 其他： ) 无□ 家族史 高血压病□ 糖尿病□ 肿瘤□ 癫痫□ 精神病□ 双胎史□ 其他： 月经史 (孕产妇) 初潮年龄： 月经周期： 持续时间： 痛 经： 有□ 无□ 未次月经： 婚育史 (孕产妇) 初婚年龄： 岁 妊 娠 次 数： 次 流产次数： 生产次数： 次 存活子女数目： 个 生活习惯 饮食 普食□ 半流□ 全流□ 禁食□ 食欲 好□ 一般□ 差□ 睡眠 正常□ 入睡困难□ 易醒□ 睡眠过度□ 服镇静剂□ 嗜好 饮酒：饮□ □两/日 不饮□ 吸烟：吸□ □支/日 不吸□ 排泄 大便 正常□ 异常：便秘□ 失禁□ 腹