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已婚育龄妇女信息卡 编号：441701 村（居）委会 持证人姓名 （女方） 配偶姓名： 出生年月 身份证号码 户籍地址 现居住地址 联系电话 工作单位 婚姻状况 初（再）婚： 年 月 日 初（再）婚： 年 月 日 婚姻变动 情况及时间： 婚姻变动 情况及时间： 民 族 文化 程度 是否 党员 户口 性质 本人是否 独生子女 民 族 文化 程度 是否 党员 户口 性质 本人是否 独生子女 子 女 情 况（共 个） 姓 名 性 别 孩 次 出生年月日 （或预产期） 接生 医院 政策 内外 子女 属性 出生证号 （或收养证号） 健康 状况 变化 日期 变化 原因 安排生育一孩时间： 年 月；办理独生子女证时间： 年 月 日 号码： 安排生育二孩时间： 年 月 原因： 注：如未生育或正怀孕的，注明安排何时生育或预产期。 女方单位（居委）审核意见： （盖章） 年 月 日 男方单位（居委）审核意见： （盖章） 年 月 日 避孕节育知情选择情况 措施种类 手术时间 手术医生 手术地点 避孕终止 原因 避孕中止 日期 开展知情选择情况：是（否）签订合同、与何单位签订： 最近查环查孕情况 最近一次查病情况 时间 检查人 医院名称 结果 时间 检查人 医院名称 五期教育 时间 青春期 新婚期 孕产期 育儿期 更年期 参与保险类型： ；投保时间： 年 月；投保金额： 何 地 迁 入 迁入时间 迁 入 原 因 注销类型 注销时间 征收社会抚养费情况 征 收 理 由 征 收 机 关 决定书编号 （有、无）签订分期缴纳保证书 应 征 金 额 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分￥ 征 收 时 间 已 征 金 额 收 据 号 码 经 办 人 填表人： 填表时间：