肝损害诊断与治疗进展(方之勋草稿).pptVIP

药物肝损伤的病因诊断与治疗 南京市第二医院 方之勋 非专科医师发现肝损伤的途经 入院、化疗前、术前常规体检 伴有外科症状和体征的肝功能异常 原有基础肝病但本次因其他原因需要治疗 反映肝功能的常用指标及其意义 血清蛋白 ： 白蛋白主要由肝细胞合成，球蛋白主要由浆细胞合成。值越低，病越重 CHE：活性愈低，病情愈重。 血氨：反映了肝的解毒能力 GGT：肝内外胆管阻塞、慢性酒精性肝病、慢性药物性肝病可明显升高 ALP：肝内外胆汁排泄受阻时，ALP活性升高。 反映肝功能的常用指标及其意义 胆固醇：在肝内合成，血浆胆固醇愈低，预后愈凶险。梗阻性黄疸时胆固醇升高 血糖：血糖降低提示重型肝炎 胆汁酸：肝脏对胆红素和胆汁酸运转系统不同，有助于鉴别胆汁淤积和高胆红素血症。 血常规：肝炎后肝硬化伴脾功能亢进者可有血小板、红细胞、白细胞减少的“三少”现象 反映肝功能的常用指标及其意义 肝硬化时的Child-Pugh分级（ A、 B、C级）。 B超、CT检查：肝脏质地、有无门静脉高压征、脾脏大小、PV、SPV宽度及其血液流速 有无腹水、肝性脑病或食管、胃底静脉曲张破裂出血史。 药物性肝损伤的诊断与治疗 对药物性肝损害认识上存在的误区 中、草药没有毒性作用； 有毒的药物才会损害肝脏； 药物的毒性作用与药物使用剂量和时间呈正比 药物都是在肝脏里代谢解毒的； 药物可以损害肝脏，但并不严重； 药物损害有“肝外表现”； 药物的毒性作用是可以预测的。 保肝药物在治疗药物性肝损伤的同时会影响放化疗的治疗。 流行病学 近年来药物性肝损伤发病率逐年上升 流行病学 一般人群中10％、老年人群中40％的肝炎为药物性肝损害 流行病学 美国15－25％的爆发性肝功能衰竭由药物不良反应引起，病死率高达50％ 病 因 药物在肝内的代谢 药物 直接毒性作用特点 可预测性 剂量依赖性 首次应用肝毒性物质和发生肝损伤之间的间隔常是固定和短暂的。 暴露人群中肝损伤发病率高。 在实验动物模型上可复制。 代表药物：对乙酰氨基酚(扑热息痛) 、四氯化碳、氯仿, 2-硝基丙烷、三氯乙烷。 特异质性肝损伤特点 不可预测性 对大多数人安全,仅发生在某些特异体质人群,可有家庭聚集现象 与用药剂量和疗程无关 首次应用肝毒性物质和发生肝损伤之间的间隔常是多变的，常发生于用药后几天到一年。 在实验动物模型上常无法复制 免疫介导的肝损伤具有免疫异常的指征，可有肝外组织器官损害的表现 两种药物性肝损伤的特征比较表 药物性肝损伤的临床表现 前驱期症状 乏力、发热、皮疹、瘙痒、黄疸、肝脾肿大、肝区疼痛、叩击痛、肝功能不全甚至发生肝性脑病 药物致慢性肝损害者部分可有肝外表现 如关节痛、关节炎、皮肤粘膜病变等 少数可并发亚急性肝坏死、肝硬化、门脉高压 弥漫性肝脂肪变性可导致肝衰竭 长期大量服用雄激素、硫唑嘌呤、6-巯嘌呤和避孕药可引起紫斑病或肝良、恶性肿瘤 急性肝细胞损伤 主要特征ALT和AST显著升高而ALP可正常或轻微升高，胆红素可有不同程度升高 临床表现类似一般急性病毒性肝炎，可有乏力、纳差、上腹不适、恶心、呕吐、黄疸、尿色深等前驱症状 可分为：超敏反应型和非超敏反应型 急性肝细胞损伤 超敏反应型 表现发热、皮疹、嗜酸细胞升高等过敏现象。 肝损伤类似急性病毒性肝炎症状和体征 初次用药肝损伤出现晚，再次用药，出现快速、更为严重的肝损伤。 病理：汇管区嗜酸细胞浸润。肝细胞炎症表现。 代表药物：苯妥英、呋喃妥因、氟烷 急性肝细胞损伤 非超敏反应型 表现类似急性病毒性肝炎 R=ALT/ALP，R值≥ 5 或 ALT ≥2N 严重病例伴有黄疸， 死亡率10-15%（1999年第二版 Hy‘s定律） 部分病例表现为爆发性肝炎，引起急性肝功能衰竭，不做肝移植，死亡率可达90% 。 致病因素未去除，可转慢性。 急性肝细胞损伤 麻醉药：氟烷、恩氟烷、异氟烷 抗微生物药：磺胺嘧啶、氨苯砜、酮康唑、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺 非甾体类抗炎药：扑热息痛、双氯高灭酸、吡罗昔康、舒林酸、恶丙嗪 抗惊厥药：苯妥英、丙戊酸、卡马西平 其他：拉贝洛尔、尼克丁酸、氟他胺、双硫仑、替尼酸、丙基硫氧嘧啶、苯异妥英 胆汁淤积型 ALP、GGT、5’-核苷酸酶和胆管损伤的其他指标升高为特征 转氨酶可轻度升高，胆盐、脂蛋白Ｘ及胆固醇升高，而抗线粒体抗体阴性 临床表现:黄疸、皮疹和不同程度反映肝实质性损伤的症状，如厌食、疲倦不适、上腹痛、搔痒、右上腹压痛及肝肿大等 胆汁淤积型 抗生素：氨苄青霉素、阿莫西林／克拉布兰酸（安美汀）、克林霉素、红霉素、有机砷、四环素、噻苯达唑、三甲氧苄胺嘧啶磺胺甲基异恶唑、醋竹桃霉素。 精神类药物：氯丙嗪、巴比妥、卡马西平、阿米替林