2015年外科主治医师考试考点点评.docVIP

　　2015年外科主治医师考试考点点评 　　2015年外科主治医师考试的考点知识梳理，小张老师通过本文特整理这一科目的有关考点知识，供广大参加考试的考生掌握。 　　一、小儿急性阑尾炎 　　(一)小儿急性阑尾炎临床上并不少见，但发病率低于成年人。据综合医院统计，12岁以下的小儿急性阑尾炎约占急性阑尾炎总数的4-5%左右。 　　(二)与成年人比较，小儿急性阑尾炎发展快，病情重，穿孔率高，并发症多。一岁内婴儿的急性阑尾炎几乎100%发生穿孔，两岁以内为70-80%，五岁时为50%。小儿急性阑尾炎死亡率为2-3%，较成年人平均高10倍。 　　(三)小儿的大网膜发育不健全，对炎症的局限能力差，就诊时将近80%的病儿合并有不同程度的化脓性腹膜炎。 　　(四)临床症状不典型，胃肠道反应比较突出，有时以频繁的呕吐为最初的首要症状。个别病儿起病时就伴有39-40℃高烧，也有以持续性腹泻为主要表现。 　　(五)上呼吸道感染，扁桃体炎，急性肠炎可能是小儿急性阑尾炎的诱发因素，致使急性阑尾炎的临床表现不典型者较多，容易误诊。 　　(六)小儿查体常不合作，腹部是否有压痛和压痛的范围、程度都不易确定。必须急取病儿和家属的合作，反复检查，仔细比较，以求获得较准确的结果。 　　(七)确诊后应立即手术切除阑尾，加强术前准备和术后的综合治疗，以减少并发症的发生。 　　二、老年急性阑尾炎 　　(一)随着我国人口的老龄化，60岁以上老年人急性阑尾炎的发病数有所增加，约占急性阑尾炎总数的10%，占40岁以上成年人的10%。 　　(二)老年人常患有各种主要脏器疾病如冠心病等，急性阑尾炎的死亡率较高，而且随年龄的渐增而增高。据统计急性阑尾炎年龄60-69岁组死亡率为17%，70岁以上组为40%，如发病在12小时内立即手术者死亡率为13.3%。 　　(三)老年人低抗力低，阑尾壁蒲，血管硬化，约30%病人就诊时阑尾已穿孔。另外，老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局限，合并化脓性腹膜炎的机会较多。 　　(四)临床表现不典型，老年人反应能力低，腹痛不明显，常无转移性特点。由于腹肌已萎缩，即使阑尾已穿孔，腹膜刺激征也不明显。有时阑尾周围脓肿形成后，右下腹已出现包块，但不伴有急性炎症表现，临床上很似回盲部恶性肿瘤。 　　(五)老年人常并存有心血管疾病，慢性肺疾病，胃肠道疾病及代谢性疾病如糖尿病，这些疾病的症状可能与急性阑尾炎的临床表现相混淆，增加了诊断上的难度。 　　(六)高龄不是手术的禁忌症，除单纯性阑尾炎在严密的观察下，可保守治疗外，其它类型的阑尾炎必须手术治疗。但要加强术前的准备和术后的处理，保证手术的安全，减少术后并发症的发生。 　　三、胸壁胸膜疾病 　　脓胸 　　【脓胸】：指胸膜腔内的化脓性感染。 　　【分类】： 　　①按病理发展过程：急性脓胸、慢性脓胸; 　　②按致病菌分类：化脓性、结核性、特异病原性; 　　③按波及范围：全脓胸、局限性脓胸。 　　(一)急性脓胸 　　【临床表现】： 　　①高热，脉速，食欲不振，全身不适，胸痛，咳嗽，咳痰。白细胞增高; 　　②胸闷，呼吸急促、呼吸困难; 　　③患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，叩诊呈浊音，纵隔想健侧移位，呼吸音减弱或消失; 　　④胸部X线检查、胸膜腔穿刺，涂片镜检，培养 　　【治疗原则】： 　　①控制感染 　　②积极排尽胸膜腔积脓(胸腔穿刺，胸腔闭式引流，早期胸腔扩清术) 　　③尽快促使肺膨胀及支持治疗 　　(二)慢性脓胸 　　【主要原因】： 　　①急性脓胸引流不及时或位置不当、引流管过细，插入深度不恰当或过早拔管使脓液未能排尽。 　　②异物存留与胸膜腔内：如弹片，布屑及死骨碎片等 　　③伴有支气管胸膜瘘或食管瘘 　　④特发性感染：如结核，真菌及寄生虫 　　⑤临近组织有慢性感染：如肋骨骨髓炎、膈下脓肿、肝脓肿等 　　【治疗原则】： 　　①改善营养，提高机体抵抗力 　　②去除造成慢性脓肿的病因，清除感染，闭合脓腔 　　③尽可能保存和恢复肺功能 　　【手术方法】： 　　①胸膜纤维板剥离术 　　②胸廓成形术 　　③胸膜肺切除术 　　四、肝棘球蚴病 　　肝棘球蚴病又称肝包虫病，是畜牧地区常见的寄生虫病，约大多数是犬绦虫(细粒棘球绦虫)的蚴侵入并寄生在人体肝脏所引起的单房性包囊肿(肝棘球蚴病)，少数由泡状棘球绦虫的蚴所引起的泡状棘球蚴病(肝泡球蚴病)，多流行于我国西北地区和内蒙，四川西部地区。 　　一）、病因病理 　　犬绦虫是最主要的终宿主为狗，中间宿主主要为羊、牛、猪、马，人也可为中间宿主。 　　犬绦虫寄生在狗的小肠内，随粪便排出的虫卵常粘附在狗、羊的毛上，人吞食被虫卵污染的食物后，即被感染。虫卵经肠内消化液作用，蚴脱壳而出，穿过肠粘膜，进入门静脉系统，大部分被阻留于肝脏内(约75%)，少数可通过肝脏随血流而到肺及散布到全身各处。