1例房颤伴心功能不全患者病例讨论分析.pptVIP

） * 1例房颤伴心功能不全者突发病情变化的抢救讨论 病史资料 患者女性，87岁，6床，住院号：201602236，因“咳嗽、气喘一周，发热一天”诊断为肺部感染、心功能不全、异位心律-房颤”于2016年1月17日 23:12 收治入院 入院时患者神志清，消瘦，半卧位，唇微绀，心律不齐，双下肢不肿，能自行咳嗽、咳痰，可少量的白粘痰，入院后予以一级护理、吸氧3L/min、心电监测、记24h出入水量、病危，抗感染、强心、利尿等治疗，BP：93/56mmHg，Hr：61次/分，R22次/分 现病史： 患者既往有房颤病史，无高血压、糖尿病病史 无 过敏史： 既往史： 辅助检查 胸部CT示：慢性支气管炎；两肺下叶炎症；心影增大 心电图示：异位心律—心房纤颤；ST段改变 心超、B超已开未做 2016-1-18 17:00 2016-1-18 22:20 患者端坐位 心电监护 吸氧3L/min 儿子坐床边玩手机 问题一 护士如何判断处理？ 干扰 VS 室颤 心电监测波形异常识别 心电监测波形异常识别 心电监测导联的注意事项 清洁局部皮肤、选择最佳的监护导联 1 暴露一定范围的心前区以不影响除颤电极板的放置 2 避免各种干扰所致的伪差 3 无法目测区别时先判断病人意识，再摸颈动脉搏动 4 确定为病情变化 立即加大氧流量、呼救、摇平床头、胸外心脏按压 1分钟后，两头班护士和医生带抢救车、推除颤仪到床边 医嘱予以双向波200J电除颤一次，简易呼吸气囊辅助通气，肾上腺素1mg静推 抢救 一 分钟 抢救 2分钟后判断，仍为室颤，200J再次除颤后按压 问题二 该病人发生的病情变化及抢救过程 对护士长管理有何警示？ 发现病情 巡视主动性 高危警觉性（预见性） 护士判断的能力（吴丽娟） ——争取了抢救的黄金时间 抢救过程 把控时间点 人员到位安排情况 22:20发现病情变化 22:21两头班护士及值班医生到位 医生按压，两头班护士负责气道，中班护士负责用药及联系其他事宜 回顾追踪—如何做到预见性护理 是否是室颤高危人群 （以前有无发生、电解质） 实验室检查 白细胞：19.4 ×109/L 中性粒细胞：90.2% 降钙素原：12.040ug/ml 脑利钠肽测定： ＞30000pg/ml 血糖：7.67mmol/L 肌钙蛋白正常 发现病情的反思 如何从系统上做到每个护士都能主动发现病情变化 护士能力培训——案例培训、心电图培训 制度规范落实——交接班、护理计划单、病史的了解 如果不及时发现 患者结局大逆转 家属会反追究哪些方面问题 22:24 14:49 22:30 Hr:122次/分，BP:85/52mmHg SPO2：95% 胺碘酮0.3gIV后持续以1mg/min泵入 气管插管成功 接呼吸机辅助通气 咪达唑仑镇静 冰帽护脑 抽取血标本 血气分析 血电解质 急诊血糖 心肌酶谱 抢救过程 血气分析：PaO2 83.6mmHg  PaCO2 35.1mmHg 血糖13.7mmol/L急诊血糖：32.8mmol/L心肌酶谱：肌钙蛋白0.17ug/L 检验阳性结果 问题三 对该检验结果护士长作何思考？ 抢救过程中相关问题的反思 护理相关性？ （采集时间点、部位、采血规范性、补液） 病人相关性？ 医生质疑该结果，如何处理？ 该患者22:29抽取的血气分析标本 22:49抽取的静脉血电解质标本；23:50报告 用药：肾上腺素、甲强龙、胺碘酮、5%GS、咪达唑仑、林格氏液 非用药侧肢体采血 以哪个血糖值为准？该病人如何处理？ 问题四 观点一：2014年《检验与临床》——动脉血气分析和急诊静脉血生化 检查中血糖水平差异的对比分析 （结论：动脉血气中的血糖＞急诊静脉血生化血糖） 观点二：2012年《医械临床》—ACCU-Check-Performa血糖仪用于 动脉、静脉、手指毛细血管血糖的差异比较 （结论：毛细血管血糖＞动脉血糖＞静脉血糖） 01:50复测血糖26.3mmol／L 处理 2016-1-18 23:40 该病人BP：76/48mmHg Hr：120次/分 一小时内无尿 病情演变 如何合理有效地扩容处理？ 该患者扩容抢救面临的复杂性在哪里？ 问题五 ） *