传统医学师承及确有专长人员医师资格考试资格考核申请审核表.docVIP

传统医学师承和确有专长人员 医师资格考试资格考核申请审核表 考核机构名称 （考核机构填写） 国家中医药管理局制  填 表 说 明 1、本表内容除注明“由有关部门根据各自职责填写”者外，均须由申请人亲自填写。 2、填写一律用黑色、蓝黑色墨水的钢笔或者毛笔。 3、填写要做到内容具体、真实，字迹端正、清楚。 4、“相片”一律使用2寸近期免冠正面半身照。 5、表内的年、月、日等时间，一律用公历、阿拉伯数字填写。 6、高中及高中以下文化或具有相应学历者在“文化程度”栏填写；职业高中毕业者应在“专业”栏内填写所学专业。具有中专及中专以上学历者，在“最高学历”、“专业”栏分别填写获得的国家认可的最高学历和相应的专业。 7、如填写内容较多，可另加附页。 8、该表一式两份，其中一份由考核机构存档，一份由指定考核机构的中医（药）主管部门备案。  姓名 性 别 民族 照 片 出生 日期 年 月 日 身份证 号 码 文化 程度 最高学历 专 业 户口所在地 通讯 地址 邮政 编码 联系电话 申请人身份 师承人员□、确有专长人员□ （请在相应□打√） 《执业医师》颁布前是否取得有效行医资格 是□ 否□ （请在相应□打√） 申请考核级别 执业医师□、执业助理医师□ （请