第5章 全民健康保险法(2011年修改).doc

全民健康保险法（2011年06月29日修正） 第1条 为增进全体国民健康，办理全民健康保险（以下称本保险），以提供医疗服务，特制定本法。 本保险为强制性之社会保险，于保险对象在保险有效期间，发生疾病、伤害、生育事故时，依本法规定给与保险给付。 第2条 本法用词，定义如下： 一、保险对象：指被保险人及其眷属。 二、眷属： （一）被保险人之配偶，且无职业者。 （二）被保险人之直系血亲尊亲属，且无职业者。 （三）被保险人二亲等内直系血亲卑亲属未满二十岁且无职业，或年满二十岁无谋生能力或仍在学就读且无职业者。 三、扣费义务人：指所得税法所定之扣缴义务人。 四、保险给付支出：指医疗给付费用总额扣除保险对象就医时依本法应自行负担费用后之余额。 五、保险经费：指保险给付支出及应提列或增列之安全准备。 六、就医辅导：指保险对象有重复就医、多次就医或不当医疗利用情形时，针对保险对象进行就医行为了解、适当医疗卫教、就医安排及协助。 第3条 政府每年度负担本保险之总经费，不得少于每年度保险经费扣除法定收入后金额之百分之三十六。 政府依法令规定应编列本保险相关预算之负担不足每年度保险经费扣除法定收入后金额之百分之三十六部分，由主管机关编列预算拨补之。 第4条 本保险之主管机关为行政院卫生署。 第5条 本保险下列事项由全民健康保险会（以下称健保会）办理： 一、保险费率之审议。 二、保险给付范围之审议。 三、保险医疗给付费用总额之对等协议订定及分配。 四、保险政策、法规之研究及咨询。 五、其它有关保险业务之监理事项。 健保会为前项之审议或协议订定，有减少保险收入或增加保险支出之情事时，应请保险人同时提出资源配置及财务平衡方案，并案审议或协议订定。 健保会于审议、协议本保险有关事项，应于会议七日前公开议程，并于会议后十日内公开会议实录；于审议、协议重要事项前，应先搜集民意，必要时，并得办理相关之公民参与活动。 健保会由被保险人、雇主、保险医事服务提供者、专家学者、公正人士及有关机关代表组成之；其中保险付费者代表之名额，不得少于二分之一；且被保险人代表不得少于全部名额之三分之一。 前项代表之名额、产生方式、议事规范、代表利益之自我揭露及信息公开等有关事项之办法，由主管机关定之。 健保会审议、协议订定事项，应由主管机关核定或转报行政院核定；其由行政院核定事项，并应送立法院备查。 第6条 本保险保险对象、投保单位、扣费义务人及保险医事服务机构对保险人核定案件有争议时，应先申请审议，对于争议审议结果不服时，得依法提起诉愿或行政诉讼。 前项争议之审议，由全民健康保险争议审议会办理。 前项争议事项审议之范围、申请审议或补正之期限、程序及审议作业之办法，由主管机关定之。 第7条 本保险以行政院卫生署中央健康保险局为保险人，办理保险业务。 第8条 具有中华民国国籍，符合下列各款资格之一者，应参加本保险为保险对象： 一、最近二年内曾有参加本保险纪录且在台湾地区设有户籍，或参加本保险前六个月继续在台湾地区设有户籍。 二、参加本保险时已在台湾地区设有户籍之下列人员： （一）政府机关、公私立学校专任有给人员或公职人员。 （二）公民营事业、机构之受雇者。 （三）前二目被保险人以外有一定雇主之受雇者。 （四）在台湾地区出生之新生婴儿。 （五）因公派驻国外之政府机关人员与其配偶及子女。 曾有参加本保险纪录而于本法中华民国一百年一月四日修正之条文施行前已出国者，于施行后一年内首次返国时，得于设籍后即参加本保险，不受前项第一款六个月之限制。 第9条 除前条规定者外，在台湾地区领有居留证明文件，并符合下列各款资格之一者，亦应参加本保险为保险对象： 一、在台居留满六个月。 二、有一定雇主之受雇者。 第10条 被保险人区分为下列六类： 一、第一类： （一）政府机关、公私立学校之专任有给人员或公职人员。 （二）公、民营事业、机构之受雇者。 （三）前二目被保险人以外有一定雇主之受雇者。 （四）雇主或自营业主。 （五）专门职业及技术人员自行执业者。 二、第二类： （一）无一定雇主或自营作业而参加职业工会者。 （二）参加海员总工会或船长公会为会员之外雇船员。 三、第三类： （一）农会及水利会会员，或年满十五岁以上实际从事农业工作者。 （二）无一定雇主或自营作业而参加渔会为甲类会员，或年满十五岁以上实际从事渔业工作者。 四、第四类： （一）应服役期及应召在营期间逾二个月之受征集及召集在营服兵役义务者、国军军事学校军费学生、经国防部认定之无依军眷及在领恤期间之军人遗族。 （二）服替代役期间之役龄男子。 （三）在矫正机关接受刑之执行或接受保安处分、管训处分之执行者。但其应执行之期间，在二个月以下或接受保护管束处分之执行者，不在此限。 五、第五类：合于社会救助法规定之低收入户成员。 六、第六类