医疗器械经营业开办的申报材料.docVIP

医疗器械经营企业开办的申报材料及范本 1、行政许可申请书（见范本1） 2、申请行政许可材料清单（见范本2） 3、工商行政管理部门出具的企业名称预核准证明文件或《营业执照》正、副本复印件。（略） 4、拟办企业产品质量管理制度目录及文件（见范本3） 5、拟办企业注册地址、仓库地址的房屋产权证明（或者租赁协议）复印件以及地理位置图（范本4）、平面图（注明面积）（范本5） 6、拟办企业法人、负责人及质量管理人员的履历表，照片，身份证、学历或者职称证明复印件（范本6-7） 7、经营产品范围目录（范本8） 8、储存设施、设备目录（范本9） 9、企业机构组织图（范本10） 10、经营企业基本情况表（范本11） 11、《医疗器械经营企业许可审查表》；(需填写名称、地址、法人及质量负责人内容，一式一份) （范本12） 12、所提交材料真实性的自我保证声明（范本13）　　 13、国家局要求的企业电子信息。（略） 注：1、非申请人本人办理时需提供授权委托书，委托人被委托人身份证明原件及复印件，承担法律责任声明。 相关范本仅供申办《医疗器械经营企业许可证》参考使用。 14：医疗器械经营企业许可证验收 范本 1 行政许可申请书 申请人姓名：宋大伟 身份证号码：230502543928570住址：尖山区鸿苑小区5号楼 所在单位： 电话 邮编：155100 申请单位名称：双鸭山市大同药店 法定代表人姓名： 地址：尖山区五马路151号 电话： 4246197 邮编：155100 委托代理人姓名： 身份证号码： 住址： 电话： 行政许可申请事项：申办《医疗器械经营企业许可证》 申请事实和理由： 为了方便人民群众购买医疗器械和安全有效时使用医疗器械，开办医疗器械经营企业。 附件：申请行政许可材料清单 行政许可申请人： 宋大伟 委托代理人： （印章） XX年XX月XX日 注：本申请书只提供格式，申请人可以通过信函、传真、电传和电子邮件等方式申请。 范本2 申请行政许可材料清单 序号 材 料 名 称 数 量 备 注 1 行政许可申请书 1 2 企业名称预核准证明文件或《营业执照》正、副本复印件 1 3 拟办企业产品质量管理制度目录及文件 1 4 企业注册地址、仓库地址房屋产权证明（或者租赁协议）复印件 1 5 企业注册地址、仓库地址的地理位置图 1 6 企业注册地址、仓库地址的平面图（注明面积） 1 7 企业负责人履历表 1 8 质量负责人履历表 1 9 企业负责人、质量负责人技术职称证 各一份 10 经营产品范围目录 1 11 企业储存设备、设施目录 1 12 组织机构图 1 13 经营企业基本情况表 1 14 《医疗器械经营企业许可证审查表》 1 15 申请材料真实性自我保证声明 1 注：所有材料必须加盖公章或法人签字（无公章企业） 行政许可申 请 人 申请人：XXX （印章） 法定代表人（或委托代理人）： XX年XX月XX日 行政许可受理机关 承办人： 年 月 日 范本3 企业经营质量管理制度目录 一、业务经营质量管理制度 二、首次经营品种质量审