2012年脓毒血症指南阅读.ppt

谢 谢！ 郴州市第一人民医院重症医学科 王盛标 ?全身性感染诱发的组织低灌注定义：表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳酸水平≥ 4 mmol/L 1.6小时复苏目标： a维持中心静脉压(CVP) 8 – 12 mmHg b.?平均动脉压(MAP) ≥ 65 mmHg c. 尿量≥ 0.5 mL/kg/hr d.?中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别≥ 70%或65% 2. 对于乳酸水平升高的患者，建议复苏治疗以乳酸恢复正常为目标 注：对于不能提供中心静脉血氧饱和度或者混合静脉血氧饱和度以乳酸正常为复苏终点，对于可以提供上述参数者可以结合上述参数及乳酸的正常为复苏终点。对于已经达到上述指标者，如果可以结合中心静脉动脉二氧化碳分压高于6mmHg作为复苏终点则最佳。 集束治疗 3小时：测定血乳酸；应用抗生素之前留取培养标本；广谱抗生素的应用；低血压或者血乳酸4mmol/L时给予30ml/kg晶体液复苏。 6小时：初始液体复苏后如果血压比达标给予血管活性药物；液体复苏后如果持续低灌注状态，测量CVP、SCVO2(使其达标）；初始液体复苏后乳酸增高者复查血乳酸。 ?2008年指南：6小时目标 ：a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg， b)平均动脉压（MAP）≥65mmHg，c)尿量≥0.5ml/kg/h，d)中心静脉血氧饱和度 ≥70%或混合动静脉血氧饱和度 ≥65% ，e)CVP已经达到目标，但是ScvO2仍旧不能达70%或者SvO2仍旧不能达到65%，那么输注浓缩红细胞悬液Hct≥30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20μg/kg.min）以达此目标（2C） 1?推荐对重症患者进行严重全身性感染的常规筛查，以便早期鉴别全身性感染，并尽早开始早期治疗 2应当实施针对严重全身性感染的治疗改进计划，以改善患者预后 3 只要不明显延误( 45 min)抗生素治疗，推荐在应用抗生素前留取适当的培养（推荐级别仍维持1C）。开始抗生素治疗前应至少留取2份血培养（包括需氧和厌氧培养瓶），其中至少1份血培养经外周静脉留取，并从每个血管通路装置留取1份血培养，除非该装置为近期( 48 hr)留置。可以同时从不同部位留取血培养。只要不显著延误抗生素治疗，应当在应用抗生素前留取其他部位的培养（如有可能最好为定量培养）如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他可疑感染源的体液（推荐级别仍维持1C）。 4当怀疑侵袭性念珠菌感染时，建议进行1,3 β-D-葡聚糖（推荐级别2B）、甘露聚糖及甘露聚糖抗体检测 5?推荐立即进行影像学检查以确定可能的感染部位。一旦确认可能的感染部位，应立即采取标本，同时应考虑到转运及有创操作的风险（如决定转运患者行CT引导下细针穿刺，应注意细致协调，加强监护）。床旁检查如超声检查能够避免患者转运 1荐尽早开始静脉抗生素治疗，应当在确诊感染性休克（推荐级别仍维持1B）或不伴有休克的严重全身性感染（推荐级别由1D提高到1C）后一小时内应用抗生素。 2a推荐初始的经验性抗感染治疗应当包括一种或多种药物，对所有可能致病菌（细菌和[或]真菌或病毒）有效，且在可疑的感染部位达到足够的药物浓度 2b应当每日重新评估抗生素治疗方案，以便实施降阶梯治疗，预防耐药性产生，减少毒性，并降低费用 3患者有全身性感染表现但没有感染证据时，如果降钙素原(PCT)或其他生物标志物水平较低，建议临床医生停用经验性抗生素 4经验性治疗应当根据临床情况及当地感染模式，覆盖最可能的致病微生物。对于粒细胞缺乏的严重全身性感染患者（推荐级别由2D提高到2B）以及难治性多重耐药菌（如不动杆菌和假单胞菌）感染患者（推荐级别由2D提高到2B），建议联合应用经验性抗生素治疗。对于某些伴随呼吸功能衰竭和感染性休克的严重感染患者，建议联合使用超广谱β-内酰胺和氨基糖甙或氟喹诺酮治疗铜绿假单胞菌菌血症（推荐级别2B）。与此相似，建议联合使用β-内酰胺和大环内酯治疗合并感染性休克的肺炎链球菌菌血症患者（推荐级别2B）。 对于严重全身性感染患者，建议经验性抗生素联合治疗不超过3 – 5天。一旦获得性药敏结果，应尽快降阶梯使用最适宜的抗生素单药治疗（推荐级别由2D提高到2B）。以下情况例外：氨基糖甙单药治疗（一般应避免，尤其对于铜绿假单胞菌感染）；某些感染性心内膜炎（需要长疗程抗生素联合治疗）。 5建议抗生素疗程通常为7 – 10天；以下情况可能需要较长的抗生素疗程，包括临床反应缓慢、感染灶无法引流、金黄色葡萄球菌菌血症、某些真菌和病毒感染或免疫功能缺陷（包括粒细胞缺乏） 6.?对于病毒感染引起的严重全身