感觉统合测评表含原始分与标准分转换表).docVIP

感觉统合基础资料表编号：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿ 性别：男□ 女□ 出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日核对日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 监护人姓名： 年龄： 关系： 职业：联系地址： 联系电话：主要问题：母孕期情况：孕 期：服用药物＿＿＿＿＿ 被动吸烟＿＿＿＿＿ 营养状况＿＿＿＿＿□早产 □足月 □过产期 □自然产□产钳 □胎吸 □窒息 □剖腹产胎 位：□头位 □臀位 □横位出生体重：＿＿＿＿＿千克父母生产时年龄： 父＿＿＿岁 母＿＿＿岁生长发育史：□母乳 □人工 □混合 断乳时间：＿＿＿＿＿□个月会抬头 □个月会翻身 □个月会爬 □个月会坐 □个月会走□个月会笑 □个月会叫妈妈 □个月会说话三、疾病史：健康状态：＿＿＿＿＿＿＿ □抽风史 □脑外伤史其他疾病史：＿＿＿＿＿＿＿生活环境： 养育者：□父母 □祖（外祖）父