幽门螺杆菌感根除后复发的问题.docVIP

幽门螺杆菌感染根除后复发的问题 　　国外医学内科学分册1999年第26卷第12期 　　广州市第一人民医院（510180）李瑜元综述 　　摘要：幽门螺杆菌（ hp）感染被根除后复发率为0%～40%，各家报告差异很大，复发率高则根除的价值受限。本文就影响复发的因素、复发的预防的治疗等进行综述。 　　关键词：幽门螺杆菌；感染；根除治疗；复发 　　彻底根除幽门螺杆菌（ helicobacter pylori, Hp）感染可促进消化性溃疡愈合，预防溃疡复发，逆转胃粘膜相关性淋巴组织淋巴瘤病程，对症状顽固的 hp相关性胃炎亦可有疗效，临床应用日渐广泛。 hp根除不易，根除后复发问题显得重要，如果复发率高，治疗后很易回复感染，令原疾病复发、症状再现，则目前行复杂的根除治疗的价值大减，在 hp感染率高的地区包括我国，这问题更受关注。 　　 复发的原因 　　Hp感染复发指 hp根除转后又重新回复感染状况，检测试验阳性。严格来说包括原菌株未被彻底杀灭而再燃和新菌株重感染两类[1]。辨别两者的理想方法是对根除前和根除后复发的菌株进行分离培养和菌株鉴定。菌株相同者为再燃，不同者为重感染。菌株鉴定常用 PCR扩增法 DNA多态指模技术。临床上要进行复杂的培养和鉴定常有困难，由于再燃往往比重感染较早发生，有学者粗略地把复发早的归入再燃，复发晚的归为重感染，目前两者界定时间未统一，有主张6个月[2]或1年[1，3]。此方法粗糙，但临床实用。 　　再燃的原因有两方面。其一根除治疗不彻底，隐藏在组织深处或被药物暂时抑制活力的菌株在停药一段时间后重新繁殖；其二是判断根除成功的方法欠准确，出现假阴性。由于治疗方法、检测方法和 hp耐药性不同，故各家报告的再燃率差别很大，从0%～40%。 xia等[4]综合分析国外所有含铋剂的各类疗法的文献资料，显示复发率与根除率呈负相关，复发主要是由于根除不彻底导致再燃（表1）。 　　表1铋剂治疗方法的疗效与 hp复发 追踪（月） 根除率（%） 年复发率（%） 铋剂 17 32 47.1 铋剂+羟氨苄青霉素 20 50 35.0 铋剂+甲硝唑 24 73 29.2 铋剂+甲硝唑+羟氨苄青霉素 42 74 14.3 铋剂+甲硝唑+四环素 87 83～90 9.2 　　Bell[3]分析各类临床方案，同样显示 hp复发率高是由于根除疗效差，细菌再燃引起（表2）。根除率高于80%者再燃率降至5%以下。 　　表2各类方案 hp根除率与发率的关系 根除率 ＜20% ～40% ～60% ～80% ＞80% 复发率 7/25 6/38 9/55 13/281 10/574 （29%） （16%） （16%） （5%） （2%） 　　评定 hp根除成功的检测方法和时间亦影响再燃率，检测假阴性应避免。资料显示，单从胃窦取活检送 hp组织学和细菌学检查，尽管取2～3块标本，准确性仍差，应从胃窦和胃体各取2块标本送检才能减低假阴性，从而降低再燃率。原因是药物治疗后 hp感染灶分散，向胃体和深层部位迁移[4]，如用非侵入的13 c或14 c尿素呼吸试验评定根除疗效，干扰更大。评定 hp根除结果的复查时间迟早亦影响再燃率，多数研究定在停药后4周，近年发现该时限似过早，引起“假阴性”结果，再燃率增高，如推迟到停药后2个月、6个月、甚至1年，再燃率大大减少[4] 　　重感染的原因是新菌株感染，占复发者比例很低，西方国家资料见表3[5]。 　　表3西方国家 hp根除后重感染情况 国家 疗法 追踪（年） 重感染数 年重感染率（%） 美国 铋三联 2 0/55 0 芬兰 铋三联 1 1/84 1.1 澳洲 铋三联 5.8 2/94 0.4 美国 铋三联 1.2 4/118 1.2 澳洲 铋二联 7.1 3/35 1.2 比利时 混合 2 4/158 1.3 法国 多种二联 2 14/69 2.9 英国 铋三联 0.5 0/62 0 英国 混合 1.5 19/304 4.2 英国 混合 1.2 1/191 0.4 奥地利 多种三联 2 5/64 5.4 　　发展中国家报告较少， mitchell等[2]在中国追踪184例2年，用菌株鉴定确定重感染率为1.08%。 goh等[6]在马来西亚追踪38例，2年重感染率0%。可见重感染率在0%～3%之间，各地区差别不大。有人推测发展中国家 hp感染高发，重感染必然严重，现已证明是没有根据的。影响重感染的因素是个体易感性和机体再接触 hp机会。前者与遗传、年龄等相关。儿童免疫功能未成熟，是 hp感染也是重感染的高危期。 oderda等[7]报告34例意大利儿童，年重感染率13.5%，显著高于成人。 hp根除后再接触 hp难以避免，特别值得注意的是家庭成员中相互感染。医源性传播更应重视，未经彻底消毒的胃镜检查可引致1%～2%的重