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影像引导下的肺部恶性肿瘤消融术治疗 发表者：叶欣?(访问人次：507) 杨霞?综述?叶欣[*]审校杨霞，叶欣.影像引导下的肺部恶性肿瘤消融术治疗[J/CD].中华临床医师杂志：电子版,2012,6(23):7686-7690.在世界范围内肺癌居癌症死因之首，全球每年有超过160000人死于肺癌[1]。2010年美国大约有569,490人死于肺癌，占整个癌症死亡总数的29%，居癌症死因之首[2]。外科手术是治疗早期原发性肺癌的主要方法，但是在期或期非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者中超过15%的患者以及30%年龄大于75岁的患者无法行手术治疗[3]。对于无法手术的多数肺癌患者在传统的放化疗中较少获益，于是许多新的局部治疗方法应运而生, 包括局部消融治疗和立体定向放射治疗等[4]。自2000年首次报道肺癌局部热消融术以来，每年治疗患者的例数迅猛增加，预计2010年肺部肿瘤进行热消融治疗的例数将超过150,000例/年[5]。本文主要对近年来肺癌局部热消融的不同技术、临床适应症、安全性和疗效等介绍如下。一、局部热消融技术（一）射频消融（radiofrequency ablation, RFA)：RFA术是目前治疗实体瘤应用最广泛的消融技术，其原理是将射频电极在影像引导下穿刺入肿瘤组织中，在375～500 kHz的高频交变电流作用下，肿瘤组织内的极性分子相互磨擦、碰撞而产生热生物学效应，局部温度可达60～120 ，当组织被加热至60以上时，可引起细胞凝固性坏死。RFA作为一种局部微创治疗手段, 已显示出良好的疗效和安全性而日益受到重视，2007年12月美国FDA公布了肺部肿瘤RFA操作规范[6]。RFA消融体积取决于局部射频消融产生的热量传导与循环血液及细胞外液间的热对流。（二）微波消融术（Microwave ablation，MWA）：MWA一般采用915MHz或2450MHz两种频率，微波电场在交流电的作用下，肿瘤组织内的极性分子产生极高速振动,在短时间内产生高达60-150 的高温。由于辐射器将微波能集中在一定范围内,故而能有效地辐射到所需靶区。MWA与RFA的能量相比，MWA可以产生更大的加热范围[7]。无论何种RFA电极（单电极/多电极/冷循环）的热辐射直径为2～4 cm，单个微波天线即可达到3.5 cm。微波热辐射在肺内有更高的对流性和更低的热沉降效应，对于体积较大的肿瘤，同时应用多个微波天线可以增加消融体积，并且多个天线之间接有协同作用，但是RFA放置多个电极会在各个电极之间产生电流干扰而影响消融效率[8]。（三）?冷冻消融术（Cryoablation）：随着氩-氦冷冻消融设备的发展和应用，冷冻消融术也成为了目前治疗实体瘤常用消融技术之一。其原理是高压的氩气可以冷却至-140，当温度低于-40时，可通过以下机制损伤靶组织：组织蛋白质变性，细胞内外渗透压改变和“结冰”效应造成细胞裂解，微血管栓塞引起的组织缺血等[9]。用CT或MRI观察到的冰球可以直接将消融区域与肿瘤边界进行比较，使手术者能够对临近重要结构的肿瘤进行治疗，可以测定冷冻损伤的边界，这一边界大致在冰球最外缘内侧4-6mm范围内。与射频消融术和微波消融术不同的是，呼吸道的热沉降效应并不影响冷冻消融的体积，与微波消融一样，冷冻消融术使用多个探针可以治疗体积较大的肿瘤。（四）激光消融术（Laser ablation）：激光消融术是利用波长为1064nm的Nd：YAG激光，或一种连续波长（820nm）的激光作为能量源，通过激光与组织的相互作用，将光能转化为热能的一种热消融技术。能量的传导是通过插入瘤体内的带鞘可调节光纤, 光子的传输引起组织加热，从而引起蛋白质变性[10]。消融区大小受电极附近的组织炭化影响。用一种开放或闭合的冷却系统对光纤进行冷却，可使能量在组织中的储备增加。另外，采用多个光纤插入瘤体可增加消融区范围。二、?局部热消融的适应症和禁忌症（一）根治性治疗适应症1.原发性周围型肺癌[11-13]：患者不能耐受手术或不愿行手术治疗或经其它局部治疗（如适形放疗）复发后的单发病灶，且无其他部位的转移，肿瘤最大径≤3 cm。2.转移性周围型肺癌[11-13]：某些生物学特征显示预后较好的肺内转移瘤（如肉瘤、肾癌、结直肠癌、乳腺癌）。一侧肺病灶数目≤ 3个 ，肿瘤最大径≤ 5cm，无其他部位的转移。（二）姑息治疗适应症治疗的目的在于最大限度减轻肿瘤负荷和减轻肿瘤引起的症状，对于达不到根治性条件的患者，其适应症可以较根治性治疗适当放宽。如肿瘤最大径5cm，可以进行多针、多点或多次治疗，或与其它治疗方法联合应用；如肿瘤侵犯肋骨或胸椎椎体而引起的难治性疼痛，不必消融整个肿瘤，对局部肿瘤骨侵犯处进行灭活，可达到良好的止痛效果