【2017年整理】腹腔与镜在子宫切除中的应用价值探讨.doc

腹腔镜在子宫切除中的应用价值探讨 　　【摘要】腹腔镜子宫切除术具有不开腹、创伤小、胃肠功能恢复快等优点，为子宫切除术开辟了新的途径。现将常用手术方法及其应用价值的研究进展作一综述。 　　近年腹腔镜在妇科的应用，已由诊断及绝育手术，发展到治疗异位妊娠、卵巢囊肿等多种妇科疾病。1988年美国Reich1完成了世界上首例腹腔镜子宫切除术，拓宽了妇科腹腔镜手术的范围。腹腔镜子宫切除具有手术损伤小，痛苦轻，康复快，住院时间短等优点。手术时间长短取决于术者的经验和操作的熟练程度及子宫的活动度。腹腔镜子宫切除术作为一种具有挑战性的新术式，成为妇科腹腔镜手术中最受关注的代表性手术。其确切的价值及潜在的危险还有待进一步的探讨，现就相关问题综述如下。 　　1腹腔镜子宫切除术的定义和分类 　　目前，腹腔镜子宫切除的定义、手术分类和手术方法尚未统一。基本分为两大类：(1)完全在腹腔镜下完成的手术;(2)腹腔镜辅助的阴式手术。目前的分类基本上是根据手术方式及手术在腹腔镜下完成的步骤定义的。主要分类有：Johns 和Diamond分类：(1)诊断性腹腔镜加阴式子宫切除;(2)腹腔镜分离粘连或切除子宫内膜异位灶加阴式子宫切除;　(3)腹腔镜附件切除加阴式子宫切除;(4)腹腔镜附件切除、分离剪开反折腹膜加阴式子宫切除;(5)腹腔镜附件切除、剪开反折腹膜、分离子宫动脉阴式子宫切除;(6)腹腔镜下游离子宫。Bruhat分类：Ⅰ型：腹腔镜手术限于附件;Ⅱ型：分离子宫动脉;Ⅲ型：腹腔镜下完成子宫切除全过程。刘彦分类：(1)腹腔镜辅助的阴式子宫切除(子宫动脉经阴道处理);(2)腹腔镜全子宫切除;(3)腹腔镜次全子宫切除;(4)腹腔镜筋膜内子宫切除。 　　从上述分类可见，尽管腹腔镜子宫切除的定义尚不统一，但这些作者都同意腹腔镜介入是腹腔镜子宫切除与单纯阴式子宫切除的根本区别，也由于腹腔镜的介入使以往需要经腹切除的子宫，通过腹腔镜完成部分或全部手术步骤而避免开腹手术。刘彦的分类较实用，是目前最常用的分类方法。 　　2腹腔镜子宫切除手术适应证及禁忌证近年腹腔镜子宫切除的报道日渐增多，其手术适应证有(1)异常子宫出血;(2)子宫肌瘤;　(3)子宫内膜异位症;　(4)子宫内膜腺瘤型增生过长，子宫内膜癌Ia　期、Ib期;(5)阴式子宫切除的反指征(如盆腔粘连、多次腹部手术史、耻骨弓狭窄、阴道狭窄或因为下肢畸形无法置膀胱截石位等)有子宫切除指征者。禁忌证有(1)任何原因致患者不能耐受麻醉者;(2)全身出血性疾病;(3)子宫大于孕20周者;(4)产后子宫;(5)晚期妇科恶性肿瘤;(6)严重盆腔粘连，使盆腔解剖结构不清。由此可见，腹腔镜子宫切除术拓宽了阴式子宫切除术的指征，避免了腹式子宫切除的腹部大切口。 　　3腹腔镜子宫切除术式及其价值 　　腹腔镜辅助阴式子宫切除(laparoscopiclly assisted vaginal hysterectomy，LAVH)，即圆韧带、附件、盆腔粘连在腹腔镜下处理，子宫动脉、骶骨韧带、主韧带经阴道处理，子宫从阴道取出。1988年Reich1完成了世界上第1例LAVH后，引导了许多学者开始进行这种手术实践。冯虹比较了LAVH 154例与腹式全子宫切除182例，认为两者手术时间，肛门排气时间，术后并发症，住院天数差异均有显著性，LAVH优于腹式全子宫切除。由于术后病率低，恢复时间短，患者易接受。Devendrak认为，在需要开腹子宫切除的患者中LAVH 是适宜的选择。借助腹腔镜阴式子宫切除术不仅可以取代经腹子宫切除，而且在许多方面具有优势。经腹腔镜松解盆腔粘连，处理圆韧带、骨盆漏斗韧带或卵巢固有韧带，为阴道手术创造了条件，减轻了阴道子宫切除的难度，使阴式子宫切除手术成功比例提高到94%。 　　腹腔镜全子宫切除(laparoscopic total hysterectomy，LTH)：腹腔镜将子宫完全切除，在腹腔镜下或经阴道缝合阴道残端，子宫切除全过程在腹腔镜下完成。该术式镜下操作步骤多，手术时间长，对手术医师有更高的要求，且易损伤输尿管。在减少手术并发症及术后病率，缩短患者术后住院时间、恢复时间等方面，LTH 并未显示出比LAVH　更多的优势。Long对60例LAVH与40例LTH进行比较，两组平均费用、住院时间及术后严重并发症差异无显著性(P0105)但LAVH手术时间较LTH短。临床实践中，LAVH比LTH更实用。 　　腹腔镜次全子宫切除(Laparoscopic Superacervical Hys terectomy，LSH)：在腹腔镜下切除子宫体而保留宫颈。子宫标本从后穹窿取出或在下腹部做横形“迷你”切口取出。Milad认为12，LSH保留了宫颈及阴道的完整性，对患者损伤小，术后康复更快。但这种术式，可能因为取出子宫时费时、费力，此外，