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康复科读书报告 儿童手足口病神经系统受累临床和MRI特征及其康复治疗 手足口病( hand-foot-mouth disease, HFMD) 是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主。大多数患者症状轻微, 以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征【1】。重症可引起无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹(acute flaccid paralysis， AFP )、急性肺水肿和心肌炎等, 病情进展快者可导致死亡。引起手足口病的肠道病毒包括肠道病毒71型( EV71)和A 组柯萨奇病毒( CoxA )、埃可病毒( Echo)的某些血清型。其中EV71感染引起重症病例的比例较大【2】。重症患儿中存活者，恢复期易遗留单瘫、双瘫及肌萎缩等神经系统后遗症。 重症手足口病并中枢神经系统损害多发生于5岁以下患儿，怎样最大可能的减少伤残后遗症对提高患儿生活质量、回归社会及减轻家庭负担等显得尤为重要。这便要求医务工作者认识重症手足口病神经系统受累临床特征及其康复治疗措施。 神经系统受累临床和MRI特征 中枢神经系统（CNS） HFMD累及CNS临床上可表现为无菌性脑膜炎、脑炎、小脑炎、类脊髓灰质炎综合征和脑脊髓炎5种类型【2】。chen K T等【3】报道在台湾EV71是引起CNS疾病的非脊髓灰质炎病毒肠道病毒的常见病毒，大约10%的EV71相关神经疾病最初被诊断为疱疹性咽峡炎（HA）。 最严重的神经系统表现为脑干脑炎。Ishimaru等报道了日本（1973-1978年）81例神经系统并发症的EV71感染患儿，最常见表现为无菌性脑膜炎和类脊灰轻瘫。Komatsu等报道了1997年日本大津12例患儿主要临床表现为躯干共济失调、肌阵挛、意向震颤及意识障碍，这些提示脑干、小脑和间脑损害。20世纪90年代马来西亚和台湾的病例研究提示延髓受累为主要表现。Lum等报道了1997年马来西亚4例突然出现心肺衰竭而神经系统特征轻微病例，结果尸检表明延髓和桥脑出现广泛的EV71感染。Chang等研究1998年台湾北部154例HFMD患儿临床特征，其中38例出现CNS受累。Huang等描述了1998年台湾南部41例出现神经系统并发症EV71感染患儿。其中3例出现无菌性脑膜炎，4例出现AFP。37例患脑干脑炎，作者将其分为3个等级。1级20例：肌活跃或震颤，共济失调或两者并存。2级10例：除外肌活跃以外的颅神经受累表现。3级7例：暂时的肌活跃后出现呼吸窘迫、紫绀、外周血液灌注不良、瞳孔对光反射消失和窒息。其中3级患儿在入院后12小时内全部死亡。此外，Susan Shur-Fen Gau等【4】研究发现，曾感染EV71患儿和配比对照受试者比较前者在注意力不集中、多动症、违拗及注意缺陷和或多动症指数方面高于后者；而言语理解能力较后者差。EV71CNS感染的患儿可能长期影响其注意力和情感的发展并引起多动症。 周围神经系统 脊髓不同节段前角或前根病变往往会引起患儿相应肢体运动功能受损，颈段脊神经病变，引起同侧上肢肌群弛缓性麻痹；下胸－腰段脊神经病变，会引起所支配的同侧下肢肌群弛缓性麻痹。病变范围以颈段脊髓和下胸－腰段脊髓受累为主，合并脑干脑炎的AFP中，全段脊髓受累的机会更大。 植物神经 H uang等【5】报道了49例EV71感染导致脑干脑炎病例中7例脑干脑炎患儿并自主神经系统功能( ANS)紊乱，ANS和肺水肿是严重EV71感染所致脑干脑炎的典型标志。支配心脏的交感神经通过释放肾上腺素，激活β—肾上腺素能受体，继而刺激腺苷环化酶产生cAMP，引起心肌收缩力增加、心动过速和高血压。Kao等【6】发现EV71感染可损伤大脑、脑桥、延髓、小脑和脊髓, 脑干损伤主要集中于延髓腹侧、被侧和中间,，这些部位是与血管运动有关的交感抑制中枢，破坏后导致交感神经活性、动脉压和心率随着呼吸压力增加而增加。此后，副交感神经活性增加, 导致动脉压和心率下降。 MRI表现 Cheng-Yu Chen等【7】报道了1998年台湾7例EV71感染相关急性瘫痪患儿，其中2例一侧上肢急性麻痹，3例一侧下肢急性麻痹以及2例双下肢急性麻痹；7例患儿均无感觉障碍及球麻痹。行脊髓MRI检查提示6例患儿T2W单侧或双侧脊髓前角高信号病变，1例无异常信号。3例行静脉输注对比剂增强扫描提示2例T1W下脊神经前根强化，1例单侧前角细胞强化。随访表明，2例双侧脊髓前角异常的患儿残留运动低下，而5例单侧异常的患儿仅1例残留运动低下。MRI可早期识别EV71相关的脊髓神经根炎。脑干脑炎患儿MRI检查T2W扫描示脑干，尤其桥脑被盖（大脑脚盖）处高信号【3】。Byung-Sa Park等报道了1例33月韩国女性HFMD患儿并发急性EV71脑炎的MRI表现，弥散加权成像（DWI）显示后颅窝延髓