碎石知情同意书.docVIP

曲阳县第二中心医院 体外冲击波碎石术知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 住址： 电话： 结石部位： 结石数目： 结石大小： cm 肾积水： cm 输尿管扩张： cm 血尿： 体外冲击波术是利用体外产生的冲击波粉碎体内的结石，使之随尿液排出体外，是治疗结石的首选方法。 患者进行碎石治疗，由于个体差异，病情差异及对冲击波治疗的敏感性不同，在碎石治疗过程中或治疗后，可能出现如下情况： 1.碎石术时可能有轻微的疼痛；2.碎石术后可能出现不同程度的血尿；3.皮肤出现发红现象；4.肾结石较大者可能出现石阶现象；5.碎石效果不佳；6.需多次碎石术；7.输尿管结石时间过长引起重度肾积水者，碎石术后可能出现患肾萎缩；8.其它。 在体外冲击波碎石过程中，我们会认真负责，精益求精，仔细操作，严密观察，尽量避免意外情况发生，一旦出现意外情况，我们会采取有效措施及时处理。患者及家属应予配合，并同意承担一定的风险和相关责任。患者及家属请仔细阅读上述告知书，要求或同意体外冲击波治疗，请在指定位置签字。 患者或家属签字： 年 月 日