医疗技术备案申报相关表格-附件2.docVIP

附件天津市限制临床应用医疗技术备案表 医疗机构第一名称： 医疗机构级别 床位（牙椅） 详细地址 主要负责人 联系方式 E-mail 应用科室 技术负责人 联系方式 备案技术名称 首例开展时间 医疗机构 基本条件 开展该项技术人员情况 技术水平 是否达到管理要求 医疗机构 意见 通过自我评估，是否达到该医疗技术临床应用管理规范要求（是/否）。 主要负责人（签字）: (医疗机构公章) 填表人： 联系方式： 日期： 附件 序号 住院号 姓名 诊断 转归 填表人附件5 天津医科大学总医院 新技术、新项目准入申报表 （20 年度） 申请科室 （自行填写） 项目名称 （自行填写） 项目负责人（限5人） （自行填写） 项目类型 □引进型 □创新型 □改进型 项目水平 □国际领先 □国内领先 □市内领先 □院内空白 新项目基本情况： （开展该项目的原因，开设地点，以及国内外临床应用情况及发展前景） （自行填写） 临床应用范围及应用意义： （适应症、禁忌症、并