结节性甲状腺疾病处理台大医院内科张天钧.PDFVIP

結節性甲狀腺疾病的處理結節性甲狀腺疾病的處理 結節性甲狀腺疾病的處理結節性甲狀腺疾病的處理 台大醫院內科 張天鈞 甲狀腺結節腫在台灣是相當常見的疾病，它可以是單一的結節，也可是多發 性結節。 甲狀腺結節腫的原因甲狀腺結節腫的原因 甲狀腺結節腫的原因甲狀腺結節腫的原因 引起甲狀腺結節腫的原因很多，在台灣，過去食鹽未加碘，而且食物中也缺 乏碘時，在學童的調查，甲狀腺腫的比率可以高到 21.6％，在食鹽加碘後，則降 至 4.3％。根據筆者的調查，目前丘陵地區有的仍超過 10％，但平原且飲用自來 水的地區則降至 5％以下。台灣甲狀腺腫與水質中的致腫物，特別是腐植物質， 有密切的關係 1, 2 。 通常致腫物可以妨礙甲狀腺荷爾蒙的形成，因此甲促素（TSH ）上升，刺激 甲狀腺腫大。有的致腫物則可直接刺激甲狀腺。甲狀腺長久受到刺激，最初是瀰 漫性增生，久而久之會出現腺瘤樣變化，這時甲狀腺裡面會漸呈多樣性，有的濾 泡增生，有的濾泡則有很多膠體，呈休息狀態，然後裡面可以血管破裂出血，形 成囊腫，繼而纖維化、鈣化。有些則形成自主性結節，若再給予碘，可能出現 Jod-Basedow phenomenon ，意即給予碘後出現甲狀腺機能亢進。 除了缺碘，或食物或水中致腫物可以產生甲狀腺腫以外，甲狀腺發炎亦是造 成甲狀腺腫的原因。與自體免疫有關的慢性發炎 （橋本氏甲狀腺炎）是最常見的， 可是這時通常是兩側腫大，結節不一定清楚。亞急性甲狀腺炎可出現單側結節性 腫大，它與濾過性病毒感染有關。急性化膿性甲狀腺炎呈現單側甲狀腺腫，與細 菌感染有關，通常是因為有廔管從梨狀竇（pyriform sinus ）與甲狀腺相通，或是 免疫力降低，例如糖尿病。 良性或惡性甲狀腺腫瘤亦是造成甲狀腺結節腫的原因。良性的甲狀腺腫瘤以 濾泡腺瘤為主，惡性腫瘤則以乳突癌最多，濾泡癌、髓質癌、淋巴瘤較少，而未 分化癌亦少。此外別處的腫瘤也可能轉移至甲狀腺。 由由病病史和身史和身體體檢檢查查做鑑做鑑別別診斷診斷 由由病病史和身史和身體體檢檢查查做鑑做鑑別別診斷診斷 病 人突然發現甲狀腺單側腫大起來，可能有輕微疼痛 ，也可能沒有，觸診時 摸到硬而平滑的球形或卵形結節，通常是出血性囊腫。 如果兩星期前有感冒的病史 ，然後有發燒 、倦怠 、頸部出現硬的條狀結節併 有壓痛的現 象 ，則可能是亞急性甲狀腺炎。如果病 人發燒 、頸部疼痛且皮膚紅腫， 則以急性甲狀腺炎較有可能。 如果病 人發現甲狀腺腫大已有一段時間 ，但並無其他症狀，觸診時摸到硬而 表面有很多顆粒樣的結節，則以甲狀腺乳突癌最有可能。如果在年紀較大的 人出 現迅速增大的甲狀腺腫大，且表面皮膚變紅 ，有或沒有發燒 ，則要考慮為分化癌。 如果過去有橋本氏甲狀腺炎，但甲狀腺最近突然迅速腫大，則要考慮淋巴瘤。 由實驗室檢由實驗室檢查查做鑑做鑑別別診斷診斷 由實驗室檢由實驗室檢查查做鑑做鑑別別診斷診斷 在病史和身體檢查後，進一步可利用實驗室檢查來確 定。甲狀腺超音波檢查 合併細針吸引細胞學檢查是最重要的方法 。甲狀腺超音波檢查通常比較不容易確 定診斷 ，但可以提供影像學上的參考 。囊腫的典型變化是圓而完全無回音 ，橋本 氏甲狀腺炎是兩側對稱性低回音 ，與周邊的組織呈現明顯對比。亞急性發炎時有 局部低回音 ，但低回音區與正 常組織之界線又不那麼清楚。至於其他結節種之超 音波變化，在乳突癌會呈現低回音 、內部不均勻 ，有時有微小鈣化顆粒 。此外， 超音波也可以用來指出什麼地方有病變，導引細針吸引細胞學檢查。 細針吸引細胞學檢查是用左手第 2 及第 3 指固 定甲狀腺結節，然後用右手持 20 CC 針筒接 22 號針頭 ，刺入結節，再回抽細胞入針頭內 3 。結節較大或觸摸 很 確 定時，針頭比較能命中結節，如果無法準確觸摸 ，或結節內部分是囊腫，部分 是實心 ，則在超音波導引下做細胞學檢查比較可能命中要抽的部分。 細胞學檢查時，吸出來的細胞噴在玻片上，再做成抹片 ，然後做劉氏染色 ， 再置於顯微鏡下觀察 。在膠體腫時，可以看到粉紅色或深藍色膠體片 ，濾泡細胞 呈片狀，細胞核小 ，細胞質呈泡沫狀。在囊腫時，則會出現膠體吞噬細胞和紅血 球 。橋本氏甲狀腺炎可以看到不成熟的淋巴球 ，和何氏細胞 （Hürthle cell ）。亞 急性甲狀腺炎時，主要看到變形退化之濾泡細胞及 多核巨細胞 4,5 。急性