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国家消防装备质量监督检验中心 检验申请（协议）书 送验人： 送验日期： 年 月 日 产品名称 型号规格 商 标 生产日期 样品数量 生产单位 电 话 生产厂址 邮政编码 法人代表 传 真 受检单位 电 话 委托单位 电 话 抽样单位 抽样基数 抽样地点 抽样日期 联 系 人 电 话 检验类别 附 送 技 术 文 件 检 验 依 据 标 准 检 验 项 目 报告领取方式：1.自取□ 2.邮寄□ 请在 □ 内打√ 未填一律视为自取 报告邮寄地址: 邮编: 收件人: 样品检验后如需领回.请在此□内打√,未填视为不要.以上内容一律由送验人填写,如有错误责任自负. 文件接收人 年 月 日 样品接收人 年 月 日 检验费用 发票号码 交费日期 产品照片 情况 请在 □ 内打√: 1. 无需照片□ 2.企业提供□ 3. 中心拍照□(产品照片拍摄通知日期) 试验大钢等评审.批准日期 受理日