2015年乙肝治疗指南.docVIP

2015年乙肝治疗指南 ???编者按：慢性乙型肝炎(以下简称“慢性乙肝”)给我国人群带来了严重的慢性传染性疾病负担。2006年全国乙型肝炎流行病学调查结果表明，我国一般人群乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)携带率为7.18%，推算我国现有慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者约9300万，其中慢性乙肝患者约2000万，乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)阳性患者约占60%。 ????????作为我国慢性乙肝临床防治重要参考的亚太肝病研究学会(APASL)慢性乙肝防治指南(以下简称“APASL指南”)拟于近日更新，结合世界卫生组织(WHO)2015最新慢性乙肝防治指南(以下简称“WHO指南”)，本文特邀请中华医学会感染病学分会候任主任委员、北京大学第一医院感染性疾病科暨肝病中心主任王贵强教授为读者对比解读APASL指南主要更新内容。 ???王贵强教授指出，WHO和APASL在2015年均更新慢性乙肝防治指南，但两部指南的形成背景有较大差异。 ????????1.指南覆盖的区域 ?2015APASL指南委员会由来自亚太区不同国家的33位专家组成，其中包括我国的部分专家，国外专家主要负责起草治疗目标、治疗药物等章节，中国专家主要负责起草术语和定义、流行病学等章节，因此在治疗相关章节的参考文献的选择上，中国研究数据使用的较少。 ????????WHO指南由全球各国专家共同制订，主要针对发展中国家提出乙型肝炎防治建议，北京友谊医院贾继东教授参与了编写。 ????????2.指南要达到的目的 ?WHO指南旨在解决全球乙型肝炎防治策略，兼顾公共卫生和临床治疗。 ????????2015APASL指南则在2012版指南基础上，希望通过更新的临床研究证据，为亚太区国家慢性乙肝临床治疗提供具有参考价值的治疗推荐。 ????????3.关键推荐考虑的出发点 ?WHO指南主要考虑防治成本/患者负担、普及性/广泛适用性诊治策略和人权平等问题，APASL指南主要从循证医学支持的临床疗效出发。 ????????4.指南目标受众?WHO指南主要针对各个国家卫生策略的制定者和官员，以及公共卫生人员和临床医生等。APASL指南则主要针对临床医生。 ????????治疗目标 ????????2015WHO指南的治疗目标是降低发病率和因进展性肝病导致的死亡率，通过疫苗接种、治疗和预防传播，在全球范围内消除HBV感染;延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、终末期肝病、肝细胞癌和死亡的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。 ????????2015APASL更新的治疗目标更具体，并明确规定了治疗终点，分为三点。 ????????理想治疗终点，即停止治疗后持续HBsAg消失，伴或不伴乙肝表面抗体(anti-HBs)出现。 ????????满意治疗终点，即停止治疗后持续病毒学抑制(HBeAg阳性的慢性乙肝患者同时伴有HBeAg血清学转换)。 ????????基本治疗终点，即在长期治疗中维持病毒学应答。 ????????APASL2015新指南和欧洲肝脏研究学会(EASL)《慢性乙肝诊疗指南》类似，明确地将慢性乙肝治疗终点细化为三个层次，也明确将HBeAg血清学转换作为HBeAg阳性慢性乙肝患者实现满意治疗终点的一个必要前提。 ????????治疗策略 ????????初治患者药物治疗?王贵强教授指出，对于初治患者，2015WHO指南推荐核苷(酸)类似物(NAs)恩替卡韦(ETV)和替诺福韦酯(TDF)为一线用药。该指南力求简明可操作和标准化。 ????????很显然，这一推荐与WHO指南制定的背景有关，即旨在通过该指南促进乙型肝炎预防控制和治疗在全球开展，首先考虑抗病毒治疗在全球最广泛慢性乙肝患者中的应用覆盖范围和普及程度，对真实世界临床实践的指导作用有限。 ????????2012APASL指南建议，初治患者可选择ETV(/A)、TDF(/A)、阿德福韦酯(ADV，/B)、替比夫定(LdT，/B)或拉米夫定(LAM，/B)治疗，其中ETV或TDF为着重推荐。2015APASL指南仍推荐初治患者选择TDF(A1)、ETV(A1)、ADV(A2)、LdT(A2)或LAM(A2)治疗，其中ETV和TDF作为一线推荐药物(A1)。 ????????经治患者药物治疗 ?对于经治患者，2015WHO指南建议对于全部NAs耐药患者，全部推荐转换成TDF治疗。 ????????2015APASL指南建议LAM或LdT耐药的患者转换成TDF，ADV初治耐药患者转换成TDF或ETV。 ????????王贵强教授强调，中国临床医师应根据我国慢性乙肝患者的特点和国情，结合不同患者人群的特征，基于疗效、安全性和药物经济学选择合适的NAs，通过个体化治疗，不但让绝大多数患者实现基本治疗终点，并努力让更多患者达到满意治