2017年无锡市中西医助理医师中西医结合妇讲义之月经病(1).docVIP

2017年无锡市中西医助理医师中西医结合妇讲义之月经病（1） 　第二十单元　月经病 　　细目一：功能失调性子宫出血 　　一、中医对功能失调性子宫出血的认识 　　功能失调性子宫出血简称“功血”。 　　无排卵型功血属于中医“崩漏”的范畴。崩漏是指妇女在非行经期间阴道大量出血或持续淋漓不断者，前者称“崩中”，或“经崩”，后者称“漏下”，或“经漏”。 　　有排卵型功血属于中医“月经先期”、“月经过多”、“经期过长”、“经间期出血”的范畴。月经先期是指月经周期提前7天以上，甚至10余天一行，连续2个周期以上者；月经过多是指月经量较正常明显增多，而月经周期基本正常者；经期过长是指月经周期基本正常，带经期超过7天，甚至淋漓半月方净者；经间期出血是指两次月经中间，出现周期性的少量阴道出血者。 　　二、功能失调性子宫出血的病因病理、临床类型及表现 　　(一)病因病理 　　1.无排卵型功血 　　(1)不同时期功血病理变化 不同时期的功血其发病机理亦有异。青春期下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟，大脑中枢对雌激素的正反馈调节存在缺陷，此时期垂体分泌FSH呈持续低水平，无促排卵性LH高峰形成，因而卵巢中虽有成批的卵泡发育，但无排卵；绝经过渡期妇女，由于卵巢功能不断衰退，卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下，卵泡在发育过程中因退行性变而不能排卵。 　　(2)子宫内膜出血的自限机制缺陷 组织脆性增加；子宫内膜脱落不完全导致修复困难；血管结构与功能异常；凝血与纤溶异常及血管舒张因子异常。 　　2.有排卵型功血(排卵型月经失调) 　　(1)黄体功能不足 黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良。 　　(2)子宫内膜不规则脱落 黄体发育好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。 　　(二)子宫内膜病理改变 　　1.无排卵型功血 　　(1)子宫内膜增生症 分为单纯型增生、复杂型增生及不典型增生。 　　(2)增生期子宫内膜 在月经后半期甚至月经期，仍表现为增生期形态。 　　(3)萎缩型子宫内膜。 　　2.有排卵型功血 　　(1)排卵型月经过多 子宫内膜于经前呈分泌反应，少数有高度分泌反应。 　　(2)黄体功能不全 由于孕激素分泌量少，内膜受孕激素的影响不足，不能产生正常的分泌反应。 　　(3)子宫内膜脱落不全 在月经期第5～6天，子宫内膜仍能见呈分泌反应的腺体。 　　(4)排卵期出血 子宫内膜里早期分泌反应，部分可能有晚期增生期变化。 　　(三)中医病因病机 　　无排卵型功血属于中医“崩漏”的范畴，主要发病原因是因热(实热、虚热)、因虚(脾虚、肾虚)、因瘀。主要发病机理为冲任损伤，不能制约经血，胞宫蓄溢失常，经血非时而下。有排卵型功能失调性子宫出血属于中医“月经先期”、“月经过多”、“经期过长”、“经间期出血”的范畴。主要发病机理或因热，扰及冲任；或因虚，冲任不固；或因瘀，冲任阻滞。 　　(四)临床类型 　　分为无排卵型功血和有排卵型功血两类。 　　(五)临床表现 　　1.无排卵型功血 多发于青春期及绝经过渡期妇女。本病的发病特点是不规则子宫出血。月经周期紊乱，经期长短不一，出血量不定，甚或大量出血。 　　临床上根据出血的特点。将异常子宫出血分为：①月经过多：周期规则，但经期延长(7天)或经量过多(80ml)；②经量过多：周期规则，经期正常，但经量过多；③子宫不规则过多出血：周期不规则，经期延长，经量过多；④子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长，经量不太多。 　　妇科检查子宫大小正常，出血时子宫较软。基础体温呈单相型；阴道脱落细胞涂片无排卵的周期性变化；子宫颈黏液结晶呈羊齿状或不典型；经前或经期子宫内膜检查可见不同程度的增生期变化，无分泌期改变。 　　2.有排卵型功血 多发生于生育年龄的妇女。有以下4种类型： 　　（1）排卵型月经过多 月经量多，周期正常。 　　（2）黄体功能不足 月经周期缩短，患者常伴不孕史或孕早期流产史。 　　（3）子宫内膜不规则脱落 月经周期规律，但经期长达9～10日，经量不多或淋漓不止。 　　（4）排卵期出血 月经中期见少量阴道流血，时间3～5天。 　　三、常用诊断方法及鉴别诊断要点 　　1.诊断方法 　　(1)诊断性刮宫； 　　(2)B超检查； 　　(3)宫腔镜检查； 　　(4)基础体温测定； 　　(5)激素测定； 　　(6)妊娠试验； 　　(7)宫颈细胞学检查； 　　(8)宫颈黏液结晶检查； 　　(9)阴道脱落细胞涂片检查； 　　(10)血液测定。 　　2.鉴别诊断 无排卵型功血应与全身性疾病(内科病，如血液病、甲状腺功能低下、肝脏病等)、异位妊娠及妊娠并发症、生殖系统炎症、生殖系统肿瘤、生殖道损伤和异物及使用性激素不当所导致的子宫不正常出血相鉴别。