2017年枣庄市临床助理医师《消化系统》考点之急性肠梗阻.docVIP

2017年枣庄市临床助理医师《消化系统》考点之急性肠梗阻（4） 　第四节 疝源性肠梗阻 　　一、原因 　　1.先天性病源性肠梗阻 　　先天性腹内疝一般具有典型的疝环、疝囊、疝内容物等典型结构。如先天性发育不良所致的小肠系膜裂孔、胃结肠系膜裂孔、阔韧带裂孔、横结肠系膜裂孔、闭孔裂孔等，均为先天性腹内疝的发生基础。 　　(1) Littre疝：最常见，它是指嵌顿性疝中嵌顿的小肠为小肠Meckel憩室。Meckel憩室系小儿常见的消化道畸形，系胚胎期卵黄管退化不全所致。憩室多位于距回盲部100cm以内的回肠上，口径1~2cm，憩室腔较回肠腔稍窄，长度1~10cm。据报道Meckel憩室发病率为2%，其中仅3%~4%有临床并发症，多发生于婴幼儿。肠梗阻是小儿Meckel憩室的常见并发症，约占16%，仅次于便血(占43%)。表现为原因不明的急性小肠梗阻，引起肠梗阻的原因：①憩室较长，约12. 0cm，直径约与正常回肠相仿，盲端残余索带与肠系膜粘连，形成回肠成角梗阻，或因重力作用致肠扭转梗阻；②憩室顶端的纤维束与脐部相连引起内疝，或以束带为轴心，造成周邻肠管旋转受压或缠绕而梗阻；③反复憩室炎症、渗出，导致周围肠管粘连梗阻。小儿Meckel憩室常因并发症肠梗阻而来急诊，而并发症的出现影响临床医师对原发病的诊断，甚至误诊或漏诊而延误治疗。当临床出现无法解释的肠梗阻时应考虑到本病可能。 　　(2)肠系膜裂孔疝：肠系膜上存在异常裂孔是发生内疝的重要原因之一。可为先天性发育异常，也可由手术失误造成，其中先天性发育异常占绝大多数。而较大的裂孔不易发生内疝，孔径较小的小肠系膜裂孔在系膜较长肠管自然蠕动时，即可进入疝孔；或在暴饮暴食、体位突然改变、腹内压升高时，肠管更容易滑入肠系膜裂孔形成内疝，导致不全或完全肠梗阻，有时随肠管的滑进滑出可发生间歇出现的发作性或慢性腹痛。 　　(3)小网膜囊病：包括Winslow孔疝、横结肠系膜裂孔疝、肝胃韧带裂孔疝、胃结肠韧带裂孔疝。Winslow孔疝为腹腔脏器经Winslow孔进入小网膜囊所形成；横结肠系膜裂孔疝为肠管从缓解肠系膜裂孔疝入小网膜囊；肝胃韧带裂孔疝为肠管从小网膜的裂孔疝入小网膜囊内；胃结肠韧带裂孔疝为肠管从胃结肠韧带裂孔疝入小网膜囊内。以上四种小网膜囊内疝的具体原因与肠系膜裂孔疝类似，包括肠系膜过长肠蠕动异常、腹内压增高、突然变化体位等相关。 　　(4)十二指肠旁疝：十二指肠旁疝又称腹膜后疝，分为左侧十二指肠旁疝和右侧十二指肠旁疝，主要与十二指肠周围的许多不同隐窝及中肠发育过程密切相关。由于与肠系膜上动脉关系密切，因此多伴有血运障碍。 　　(5)盲肠旁疝：发育过程中回盲部形成三个隐窝，即回盲上隐窝、回盲下隐窝、回盲后隐窝，如果回盲部隐窝过深，在腹内压增高的情况下可使小肠突入其内，形成内疝，并造成不完全性肠梗阻。 　　与先天性发育相关的腹内疝还有乙状结肠间疝和膀胱上内疝等，不做赘述。 　　2.后天性病源性肠梗阻 　　后天性腹内疝多发于腹部手术术后，任何腹部手术后均可导致不同程度的腹腔脏器之间，脏器与腹壁的粘连带而形成间隙，增加了腹内疝的发生率。粘连带 　　是构成疝环的重要成分。 　　二、临床表现与辅助检查 　　腹内疝的起病隐匿，临床表现不典型，多在引起肠梗阻后为患者及家属所重视。任何腹内疝都先引起单纯性肠梗阻，甚至进一步发展引起绞窄性肠梗阻。当肠梗阻发生时，腹痛多为突发性，逐渐加重伴恶心、呕吐、腹胀及便秘，肠鸣音亢进，腹部局限性隆起，触及压痛性包块。出现肠绞窄，肠坏死，可有腹膜炎体征，肠鸣音消失，呕吐血性液体及腹腔穿刺为血性液体，严重者可出现感染性休克。对具有上述典型临床表现起病的病人，尤其是腹痛剧烈难以忍受者，应高度警惕本病。肠梗阻的临床表现较简单，但根据梗阻的部位不同变化较多。 　　三、辅助检查 　　疝源性肠梗阻的辅助检查包括： 　　1.血常规 　　单纯性肠梗阻早期变化不明显，随着病情发展，由于失水和血液浓缩，白细胞计数、血红蛋白和红细胞比容均可增高。 　　2.血生化 　　血气分析和血清Na+、K+、Cl-、尿素氮、肌酐等变化，可了解酸碱失衡、电解质紊乱和肾功能状况。如高位梗阻时，呕吐频繁，大量胃液丢失可出现低钾、低氯与代谢性碱中毒；低位肠梗阻时，则可有电解质普遍降低与代谢性酸中毒。 　　3.尿常规 　　由于血液浓缩可使尿比重增高。 　　4.呕吐物及粪便 　　呕吐物和粪便检查，有大量红细胞或隐血阳性，应考虑肠管有血运障碍。 　　5.立位腹X线平片 　　腹部立位X线平片是诊断肠梗阻的重要手段，但对明确腹内疝的病因则比较困难。一般在肠梗阻发生后4~6h，X线检查即显示出肠腔内有气体；立位、侧卧位透视或摄片，可见气胀肠襻和液平面。由于肠梗阻的部位不同，X线表现也各有其特点：空肠黏膜的环状皱璧在肠腔充气时呈鱼骨