脑动脉狭窄的筛查及治疗策略课件.pptVIP

脑动脉狭窄的治疗 内科治疗-1 危险因素的干预 对于严重颈动脉狭窄患者，但无论是否行颈动脉重建治疗，推荐对心血管危险因素进行干预及内科治疗以限制动脉粥样硬化的进展并降低临床事件 药物治疗-2 主要是抗血小板药物 1 对于有一个或 多个动脉粥样硬化危险因素的无症状性颈动脉病变的患者，抗血小板治疗用于心血管病的一级预防。 2 对于有症状的颈动脉病变的患者（近期TIA或轻微的脑血管病），大量有关卒中预防的研究均推荐使用抗血小板治疗。 阿司匹林 随 机研究结果显示，狭窄程度50%的症状性颈动脉狭窄患者及狭窄程度60%的无症状患者，阿司匹林的疗效优于CEA。 小剂量阿司匹林（81-325mg/d）优于大剂量的阿司匹林有益（650-1300mg/d） 推荐预防剂量：75-150mg/d 双嘧达莫 双嘧达莫不推荐用于心血管疾病或卒中的一级预防。 2个试验支持双嘧达莫在卒中二级预防的作用 推荐剂量: 噻氯匹定类药物 噻氯匹定和氯吡格雷对心血管病的一级预防作用尚待评估。 噻氯匹定在加拿大－美国噻氯匹定研究（CATS）中被用于卒中后的二级预防 氯吡格雷因其安全性和1次/d的口服剂量，较大程度地取代了噻氯匹定 阿司匹林和氯吡格雷在卒中的二级预防作用相当，但两药联用可增加严重出血的风险，其效果并不优于任一单独用药 抗血小板治疗失败 抗血小板治疗失败 即使应用抗血小板剂，缺血事件仍有复发 一种方法是加用华法林治疗 联合应用阿司匹林加氯吡格雷这二种药物 在某些病例，三种药物联合治疗如阿司匹林、氯吡格雷联用阿司匹林/双嘧达莫、西洛他唑或华法林中任何一个是合适的。 上述的方法均未经临床试验证明，且可能会增加出血的危险。 华法林 如果没有禁忌证，推荐使用华法林对有心房颤动的卒中患者进行一级和二级预防。 对于没有心源性卒中的的颈动脉疾病患者，抗血小板治疗优于华法林。 药物治疗-3 国家胆固醇教育计划（NCEP）指南推荐对于有TIA、卒中病史及颈动脉狭窄大于50％的患者使用他汀。 美国卒中协会（ASA）也推荐对有缺血性TIA或卒中的患者使用他汀。 降脂药物 ACEI--ARB 心脏预后和预防评估（HOPE）试验结果表明雷米普利（10mg/d ）可降低5年卒中发生率32％。 氯沙坦减少终点事件（LIFE）试验证实，氯沙坦与阿替洛尔在达到相同程度降压效果时，氯沙坦降低了心血管事件13%和卒中事件25% ACEI和ARBs除降血压外，还有抑制血管紧张素Ⅱ介导的血管收缩和血管平滑细胞增值、改善内皮功能、提高纤维蛋白溶解等作用而发挥作用。 颈动脉内膜切除术（CEA） 首例CEA于1953年成功施行 80年代后期及90 年代早期，在动脉粥样硬化性颈动脉狭窄患者中，有6个随机临床试验证实了CEA合并应用阿司匹林较单用阿司匹林在预防卒中方面更有效。CEA是目前标准化的的血管重建治疗措施 随机研究发现：CEA术后死亡率为1.1%，卒中或死亡率为7.1%。CEA术后5年，狭窄程度为70%～99%的患者同侧卒中相对危险度下降48%，狭窄程度为50%～69%的患者下降28%，狭窄程度小于50%者无获益 CEA适应证： AHA指南建议： 有症状性颈动脉狭窄患者，如围手术期卒中或死亡风险＜6%，狭窄程度为50%～99%时施行CEA 对于无症状者，如围手术期卒中或死亡风险＜3%，狭窄程度在60%～99%的患者行CEA CEA适用于40～75岁且至少有5年预期寿命的患者 CEA禁忌证 ： 1998年AHA专家小组一致建议， 当无症状性颈动脉狭窄患者围手术期卒中或死亡的预期风险＞3%，症状性颈动脉狭窄患者＞6%，且再次行CEA的风险＞10%时，应使用阿司匹林和危险因素控制代替CEA CEA CEA的并发症 心血管并发症（血管迷走神经、血管减压 反应、MI） 神经系统并发症（卒中、过度灌注综合征、颅内出血、癫 痫发作、颅神经损伤） 伤口问题（感染、血肿） 颈动脉损伤（夹层、血栓形成和再狭窄 死亡 颈动脉支架成形术（CAS） 1979年，球囊血管成形术首次应用于颈动脉狭窄的治疗 1989年，首个球囊扩张支架在颈动脉中成功应用，但这种支架容易受外力压迫，术后30d，有超过10%的患者发生了主要不良事件。之后，随 着自膨胀式Wallstent型支架及其后的自膨胀式镍钛合金支架的使用，支架变形的问题得到了解决 栓子保护装置（EPD）捕获并移除介入过程中产生的栓子碎屑,CAS已成为CEA的一个合理的替代疗法 CAS的随机试验结果 SAPPHIRE是惟一一项在高危患者中对使用E PD的CAS和CEA进行比较的随机临床试验 CAS技术成功率达95.6％。CAS后30d内患者心肌梗死、卒中和死亡率为4.8％，CEA术后为9.8％（P =0.09） CA