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新沂城镇职工基本医疗保险政策问答 ??2011-11-20 1、 医疗保险基金是如何筹集与管理的？ ??? 基本医疗保险费由参保单位和参保人员双方共同缴纳。参保单位按上年度职工工资总额的7%缴纳基本医疗保险费，在职职工按上年度本人工资收入的2%缴纳基本医疗保险费；退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，参保单位按退休人员养老金（退休金）的7%缴纳基本医疗保险费。 ??? 参加基本医疗保险的用人单位及职工必需参加大病医疗救助。大病医疗救助标准为每人每年100元，其中参保单位缴纳50元，参保人员含在职职工、退休人员）缴纳50元。 ??? 基金的征收由财政和地税部门负责，基金征收后存入社会保险基金财政专户，专款专用，实行收支两条线管理。 2、?医疗保险基金是如何划分的？ ??? 单位缴纳的基本医疗保险金，分为统筹基金和个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户；单位缴纳的基本医疗保险费除按比例计入个人账户外，全部作为统筹基金，主要用于住院医疗费用和门诊特定医疗费用的支出。基本医疗保险统筹基金一年最高支付限额为五万元。 ???个人账户主要用于支付在定点医疗机构门诊医疗费用和定点零售药店购药费用。个人账户中的本金和利息为参保个人所有，可以结转试用和依法继承，不得提取现金和挪作他用。 ≤35周岁 36—44岁 ≥45周岁 退休人员 个人缴纳部分（2%） 2% 2% 2% — 单位缴纳部分 1% 1.4% 2.4% 7% 合????????计 3% 3.4% 4.4% 7% ??? 大病医疗救助基金，用于支付超过基本医疗保险最高支付限额（五万元）以上符合医疗保险规定的医疗费用，一年内最高支付限额为10万元。 3、?参保后如何到定点零售药店购药？ ??? 参保人员持本人的有效医疗保险证、医疗保险病历、医疗保险卡，可以到新沂市任何一家医疗保险定点零售药店购药。属于基本医疗保险药品目录范围内的非处方药，可直接购买，处方药应持定点医疗机构开具的处方购买。购药费用刷卡结算，药品目录范围以外或乙类药需先行自负10%的药品费，应由个人现金支付。 4、?参保后如何到定点定点医疗机构门诊就医？ ??? 参保人员持本人的有效医疗保险证、医疗保险病历、医疗保险卡，可以到新沂市任何一家医疗保险定点医疗机构门诊就医。在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的门、急诊医疗费用，属三个目录（药品、诊疗项目、服务设施）范围的，由个人账户资金刷卡支付，个人账户资金不足，三个目录范围以外或乙类项目需先行自负10%的费用，由参保人员现金支付，门急诊抢救以及门急诊留院观察转入住院的病人，其门诊医疗费用与住院费用合并计算，按住院规定结算。 5、参保后如何住院？ ??? （1）参保人员持本人的有效医疗保险证、医疗保险病历、医疗保险卡及住院通知单，到定点医疗机构住院处办理住院手续。《医疗保险证》留在住院处，《医疗保险病历》留在病房，出院时由定点医疗机构分别填写有关记录后交还给参保人员。 ??? （2）住院期间的医疗费用，需按规定缴纳一定数额的押金，用于支付需个人自付的医疗费用，其余部分由医保处与定点医院进行结算。 ??? （3）办理住院手续后医保卡为住院停卡状态，在门诊不能使用。 ??? （4）因参保单位停保或累计欠缴医疗保险费三个月，其参保人员不能办理医保住院结算，定点医院应向参保人员全额收取住院医疗费用，参保单位及时足额补齐欠费后，按参保人员待遇重新结算。 ??? （5）定点医疗机构向参保人员提供基本医疗保险范围外的服务、或乙类项目需先行自付时必须先向病家说明，并由病人或代理人签字确认（抢救病例，先抢救后补办手续）。 6、参保后住院费用是如何结算的？ ??? 参保后住院费用，实行起付标准、分段支付和最高支付限额的管理办法。符合基本医疗保险规定的住院费用由统筹基金按比例分段支付，基本医疗保险年累计最高支付限额为五万元。超过最高支付限额的医疗费用，由大病医疗救助基金解决。 统筹基金支付住院医疗费用标准为： 统筹基金支付标准 级????别 起付标准 在职 退休 一级定点医疗机构 200元 140元 二级定点医疗机构 400元 280元 外埠定点医疗机构 800元 560元 统筹基金支付标准 住院医疗费用 在职 退休 统筹基金 个人担负 统筹基金 个人担负 在“三个 目录”内 （甲类） 起付标准以上至3000元 82% 18% 87.4% 12.5% 3001至10000元 90% 10% 93% 7% 10001至30000元 93% 7% 95.1% 4.9% 在“三个目录”?内??（乙类） ? 个人先行自付10%后，再按甲类支付标准计算支付 7、参保后如何办理转诊转院及转外计算？ ??? （1）办理程序：经会诊后确需转诊转院者，由科主任提出申请；本市二级医院填写《新沂市城镇