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受理编号： 受理时间： 建筑施工企业安全生产评价申请表 企业名称填报日期　 一、企业基本情况 企业名称 注册地址（邮编） 营业执照注册号 经济类型 设立时间 联系电话 传真电话 企业安全生产许可证编号（或安全生产资格证编号） 近年评价及年度复查的结论 与时间 资质类别及等级 （已办理资质的填写） 主项资质 增项资质 资质证书编号 企业法代表人 企业分管安全副经理 职务 职称 安全管理机构 职称 安全管理机构名称管理 企业总人数 电子邮箱 近三年 工伤事故情况 2008年 共发生事故 0起；死亡 0 人；重伤 0 人 其中发生四级事故 0 起；三级以上事故 0 起 2009年 共发生事故 0 起；死亡 0 人；重伤 0 人 其中发生四级事故 0 起；三级以上事故 0 起 2010年 共发生事故 0 起；死亡 0 人；重伤 0人 其中发生四级事故 0起；三级以上事故 0起 二、企业安全生产 年份 奖项 工程项目名称 企业近三年受安全主管部门处罚情况 年份 罚项 工程项目名称 注：新设立的建筑施工企业不填此表 三、企业主要负责人、项目序号 姓 名 安全 考核发证 发证时间 证书编号 四、企业安全管理人员名单序号 姓 名 性别 安全 考核发证发证时间 证书编号 五、特种作业人员序号 姓 名 性别 资格证书 发证单位 发证时间 证书编号 附件四： 安全生产评价评分表 A 施工企业安全生产条件评分 表A.0.1 安全生产管理制度分项评分 序 号 评分 项目 评 分 标 准 评分 方法 应得分 企业自评分 评价单位评分 1 安全生产责任制度 ·未按规定建立安全生产责任制度或制度不齐全，扣10～25分 ·未制定安全管理目标或目标不全，扣5～10分 ·承发包合同中无安全生产管理职责和指标，扣5～10分 ·有关层次、部门、岗位人员以及总分包安全生产责任制未得到确认或未落实，扣5～10分 ·未制定安全生产奖惩考核制度或制度不齐全，扣5～10分 ·未按安全生产奖惩考核制度落实奖罚，扣3～5分 查管理制度目录、内容，并抽 查企业及施工现场相关记录 25 2 安全生产资金保障 制度 ·未按规定建立制度或制度不齐全，扣10～20分 ·未落实安全劳防用品资金，扣5～10分 ·未落实安全教育培训专项资金，扣5～10分 ·未落实保障安全生产的技术措施资金，扣5～10分 20 3 安全教育培训制度 ·未按规定建立制度，扣20分 ·制度未明确项目经理、安全专职人员、特殊工种、待岗、转岗、换岗职工、新进单位从业人员安全教育培训要求，扣5～15分 ·企业无安全教育培训计划，扣10分 ·未按计划实施教育培训活动或实施记录不齐全，扣5～10分 20 4 安全检查制度 ·未按规定制定包括企业和各层次安全检查制度，扣20分 ·制度未明确企业、项目定期及日常、专项、季节性安全检查的时间和实施要求，扣3～5分 ·制度未规定对隐患整改、处置和复查要求，扣3～5分 ·无检查和隐患处置、复查的记录或隐患整改未如期完成， 扣5～10分 20 5 生产安全