2013.8.13无偿献血登记表(最终稿).docVIP

菏泽市中心血站无偿献血登记表 填表日期 年 月 日 编号HZXZ/D.06—22 姓 名 性别（√） 婚姻状况（√） 民族 国籍 男（ ）女（ ） 已婚（ ）未婚（ ） （ ）中国 其他 身份证号码 其他证件及号码 出生日期 年 月 日 文化程度 （√） （ ）大学以上?大学??大专??高中??中专??初中及以下尊敬的朋友： 您好！感谢您参加无偿献血。 为了您本人的健康和受血者的安全，请您认真阅读并如实填写问卷中的各项内容。下列任何问题即使您回答“是”也不一定表示您今天或以后不可以献血。如有任何疑问，请向医护人员咨询。谢谢您的理解与支持。 1、安全的血液可挽救生命，不安全的血液却能危害生命。安全的血液只能来自于以利他主义为动机和具有健康生活方式的献血者。请高危行为者（如有静脉药瘾史、男男性行为、艾滋病或性病等）不要献血。若明知有高危行为而故意献血，造成传染病传播、流行的，根据《中华人民共和国传染病防治法》第77条、《艾滋病防治条例》第38条和第62条规定，可被追究相应的民事责任。 2、请不要为了化验而献血。国家提供艾滋病免费咨询和检测服务，如有需要，请与当地疾病控制中心联系（联系电话可查询全国公共卫生公益热线12320）。 3、为了对您的健康状况和是否适宜献血进行评价，您需要如实填写健康状况征询表。如果表中提问涉及到您的隐私或令您感到不舒服，请您谅解。 4、《血站管理办法》规定，献血者在献血前应出示真实的身份证件，血站应进行核对并登记，请给予支持。 5、如果您认为已捐献的血液可能存在安全隐患，请在第一时间内告诉我们（联系电话：）。 6、献血过程是安全的。血液采集使用一次性无菌耗材以保证献血者安全。有些人偶尔会出现如穿刺部位青紫、出血或疼痛、献血后头晕等不适，这些不适都是轻微或短暂的。恳请每位献血者遵照献血前、后应注意的事项，以减低献血不适发生的可能。 7血站严格遵从国家规定进行血液检测，将检测合格的血液用于临床，不合格血液将按照国家规定处理。血液检测结果不合格仅表明您所捐献的血液不符合国家标准的要求，不能作为感染或疾病的诊断依据。 8、根据《传染病防治法》规定，血站将艾滋病等检测阳性的结果及其个人资料向当地疾病控制中心报告。我们承诺对您的相关信息严格保密。今日/现时1.您是否觉得今天的身体状况适合献血？ 2您是否知道，如果感染了艾滋病病毒或梅毒，即使感觉无恙，检验结果呈阴性，也可能将病毒传播给他人？3.今天献血后您是否会参加危险性的运动（如：爬山、潜水或滑翔）？驾驶重型汽车？从事地下或高空作业（如：飞行、消防员、棚架工作）？4.您献血的目的之一，是不是想了解您身体是否健康？有没有染上艾滋病病毒或梅毒或其他疾病？ 5.您是否正等待医院的检验报告或正接受某种治疗？6.（女性填写）您现在是否处于月经期及前后三天？是否已怀孕？是否在过去一年内分娩或六个月内流产？7.是否曾经注射类毒素、灭活或基因工程技术制成的疫苗(包括霍乱、伤寒、白喉、破伤风、甲型肝炎、乙型肝炎、流行性感冒、脊髓灰质炎或百日咳等，且并无病症或不良反应出现？ 是否曾接受任何口腔护理（包括洗牙等）？ 是否服用阿司匹林或含阿司匹林的药物？ 您是否有发热、头痛或腹泻？是否曾患有感冒、急性胃肠炎？是否有任何未愈合的伤口或皮肤炎症？ 是否曾拔牙？是否曾患有广泛性炎症？是否有其他小手术？ 是否曾经注射减毒活疫苗，如麻疹、腮腺炎、黄热病、脊髓灰质炎等？13.是否曾接触传染病患者，如：水痘、麻疹、肺结核等？ 14.是否曾接受减毒活疫苗注射，如：伤寒疫苗、风疹活疫苗、狂犬病疫苗、 水痘疫苗？ 15.是否曾有不明原因的腹泻？16.是否曾纹身、穿耳或曾被使用过的针刺伤等？是否曾意外接触血液或血液污染的仪器？ 17.是否曾注射乙型肝炎免疫球蛋白？ 18.曾被动物咬伤并因此注射狂犬疫苗？ 19.是否曾接受外科手术（包括内窥镜检查、使用导管作治疗等）？或接受输血治疗？20.您是否曾有下述情况： 1)接受凝血因子治疗？接受脑垂体激素药物如生长激素治疗？ 2)您本人或直系亲属是否患克雅氏病（疯牛病）？ 3)?是否曾有晕厥、痉挛、抽搐或意识丧失？ 4)是否对某些药物产生过敏反应？ 5)?如曾感染过猪带绦虫、蛔虫、蛲虫等，是否已治愈？ 6)是否曾患有肺结核或肺外结核？ 7)是否被告知永久不能献血？21.是否曾患有传染病或性病?1) 12个月内是否曾患有甲型肝炎？ 2)是否是病毒性肝炎患者或感染者？病毒性肝炎血液检测阳性？如：