呼吸机相关性肺炎2-培训课件.ppt

7.2.呼吸机相关性肺炎鉴别诊断 7.2.1 引起发热的其他部位感染　　导管相关性感染、鼻窦炎、泌尿系统感染、腹膜炎、难辨梭状芽胞杆菌性肠炎、伤口感染、腹腔内脓肿、原发性菌血症。 　7.2.2 引起发热的非感染因素　　发热最常见的非感染因素见于ARDS患者，多由活动性的肺纤维化引起。患者可表现为发热、外周血白细胞增高，胸片可显示浸润影，目前，肺纤维化只能靠排除其他疾病而确诊。对于那些机械通气时间超过2周，胸片无好转、血气分析无改善的发热患者应想到肺纤维化的可能。另一些引起发热的非感染因素还有胰腺炎、下肢深静脉血栓（DVT）、药物热。 　7.2.3引起胸片异常的其他病因　　一项研究分析了317例接受机械通气治疗的患者胸片浸润影的病因，结果如下：肺炎110例（35%）、肺不张71例（22%）、充血性心力衰竭23例（7%）、ARDS 14例（4%）、肺栓塞2例（0.6%）、肺纤维化2例（0.6%）、肺出血1例、肺癌1例、非细菌性肺炎4例（1.3%）。其他研究也证实，除肺炎外，肺不张和充血性心力衰竭是导致肺部浸润影的最常见病因。  8.呼吸机相关性肺炎抗菌治疗 　7.1VAP的经验性治疗 　 7.2抗病原微生物治疗 金黄色葡萄球菌（MSSA）　　首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平；替代：头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、氟喹诺酮类。MRSA首选：（去甲）万古霉素单用或联合利福平或奈替米星；替代：（须经替外药敏试验）：氟喹诺酮类、碳青霉烯类或壁霉素。 肠杆菌科（大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等）　　首选：第二、三代头孢菌素联合氨基糖甙类（参考药敏试验可以单用）。替代：氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。 流感嗜血杆菌　　首选：第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、氟喹诺酮类。替代：β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦钠）。 铜绿假单胞菌　　首选：氨基糖甙类、抗假单胞菌β内酰胺类（如哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠等）及氟喹诺酮类。替代：氨基糖甙类联合氨曲南、亚胺培南或美洛培南。 不动杆菌　　首选：亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠。 厌氧菌　　首选青霉素联合甲硝唑、克林霉素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。替代：替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。 谢 谢！ 呼吸机相关性肺炎 江宇 　　　　呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，简称VAP）属于院内获得性肺炎（Nosocomial pneumonia，简称NP）的一个特殊类型。根据VAP发生时间的早晚，可将VAP划分为两类，即早发VAP和晚发VAP。 早发VAP——机械通气开始后5天内发生的VAP 晚发VAP——机械通气5天后发生的VAP 也有学者主张将机械通气第4天作为早发和晚发VAP的时间界值。 1、VAP的流行病学 1、1发病率　　VAP的发病率为8～28%。随着机械通气时间延长，VAP的累积发病率显著增加。意大利23个ICU联合进行的研究显示，724名接受机械通气治疗的 重症患者中，VAP的发病率在机械通气的第一天为5%，而在第30天时上升至69%。，VAP的日发病率在很大程度上受患者的基础疾病、抗菌药物的使用时机和使用种类等因素的影响。 　　 1、2死亡率　　VAP的粗死亡率（crude mortality）为24～76%，远远高于皮肤感染、泌尿系统感染的死亡率（1～4%）。重症监护病房（ICU）中的患者若合并VAP将使其粗死亡率升高至原来的2～10倍。Fagon等的研究显示，VAP的归因死亡率超过25%，死亡的相对危险度为2.0；而由铜绿假单胞菌和不动杆菌导致的VAP，其归因死亡率为40%，死亡的相对危险度为2.5。 2、VAP的病原学 导致VAP的致病菌谱和若干因素有关，包括患者的基础疾病、住院/ICU时间长短、先前所使用的抗菌药物及所应用的诊断方法等。 　　 　 革兰氏阴性杆菌（Gram-negative bacilli，GNB）是导致VAP最主要的致病菌。许多研究都表明，60%以上的VAP由需氧GNB引起。常见的GNB依次为：铜绿假单胞菌、不动杆菌、变形杆菌、埃希氏大肠杆菌、克雷白杆菌、流感嗜血杆菌等。近年来，革兰氏阳性菌的比例有所上升。其中以金黄色葡萄球菌多见。欧