断层套管针刀疗腰间盘突出症CRF表.docVIP

课题编号 患者姓名 患者姓名拼音字母 ＿ ＿ ＿ ＿ 病例编号 ＿ ＿ ＿ 封面 北京市中医药科技发展资金项目 段层套管丹参肠线栓针刀微创植入术 治疗血瘀气滞型腰椎间盘突出症 临床试验观察表 （Case Report Form） 负责单位：北京市昌平区中西医结合医院 二〇一四年一月 《段层套管丹参肠线栓针刀微创植入术 治疗血瘀气滞型腰椎间盘突出症的临床研究》 随机对照临床试验 受试者编号： 受试者姓名： 汉拼缩写： 联系电话： 门诊/住院号： 家庭住址： 邮政编码： 观察医师： 观察医师职称： 受试者进入研究时间： 受试者结束研究时间： 注：请用钢笔或签字笔填写 目录 TOC \o 1-3 \h \z \u HYPERLINK \l _Toc382162013 病例观察表填写说明 PAGEREF _Toc382162013 \h 1 HYPERLINK \l _Toc382162014 试 验 流 程 图 PAGEREF _Toc382162014 \h 2 HYPERLINK \l _Toc382162015 初 诊 PAGEREF _Toc382162015 \h 3 HYPERLINK \l _Toc382162016 病例筛选 PAGEREF _Toc382162016 \h 4 HYPERLINK \l _Toc382162017 一般资料 PAGEREF _Toc382162017 \h 5 HYPERLINK \l _Toc382162018 病史特征 PAGEREF _Toc382162018 \h 5 HYPERLINK \l _Toc382162019 初诊 临床试验病例报告表 PAGEREF _Toc382162019 \h 6 HYPERLINK \l _Toc382162022 治 疗 后1天 PAGEREF _Toc382162022 \h 8 HYPERLINK \l _Toc382162024 治疗后1天 临床试验病例报告表 PAGEREF _Toc382162024 \h 9 HYPERLINK \l _Toc382162027 治 疗 后7天 PAGEREF _Toc382162027 \h 11 HYPERLINK \l _Toc382162031 治疗后7天 临床试验病例报告表 PAGEREF _Toc382162031 \h 12 HYPERLINK \l _Toc382162032 治 疗 后半个月 PAGEREF _Toc382162032 \h 14 HYPERLINK \l _Toc382162034 治疗后半个月 临床试验病例报告表 PAGEREF _Toc382162034 \h 15 HYPERLINK \l _Toc382162037 随 访 期 PAGEREF _Toc382162037 \h 17 HYPERLINK \l _Toc382162038 治疗结束后3个月 临床试验病例报告表 PAGEREF _Toc382162038 \h 18 HYPERLINK \l _Toc382162041 不良事件情况 PAGEREF _Toc382162041 \h 20 HYPERLINK \l _Toc382162042 试验方案规定外用药记录 PAGEREF _Toc382162042 \h 21 HYPERLINK \l _Toc382162043 提前中止试验/脱落登记表 PAGEREF _Toc382162043 \h 22 HYPERLINK \l _Toc382162044 试验完成情况总结 PAGEREF _Toc382162044 \h 23 HYPERLINK \l _Toc382162045 临床疗效判定 PAGEREF _Toc382162045 \h 24 HYPERLINK \l _Toc382162057 安全