住院病质量评价标准.docVIP

医院住院病历质量评价标准（2011.10） 项 目 分 值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 扣分 除以上单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 0.2/项 二、 入 院 记 录 20 要求入院24h内完成，由住院医师完成入院记录。2、一般项目填写齐全。姓名与身份证一致，致，在显著位置标明食物食物或药物过敏史。 3、主诉体现症状+（部位）+时间，能 导出第一诊断。 现病史必须与主诉 相关、相符；能反映本次疾病起始、演变。诊疗过程，要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语明确。有鉴别诊断资料。 既往史、个人史月经史、婚育史、家族史齐全。 6、体格检查项目齐全，要求全面、系统的进行记录。 7、有辅助检查。 8、有专科情况或 （病历摘要）。 缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录） 丙级 未在患者入院24h内完成入院记录 5 未按规定书写再次或多次入院记录 1 患者一般项目填写不全，过敏史不记录或记录缺项 0.2/项 缺主诉 3 主诉描述有缺陷或用诊断名称代替主诉 1 缺现病史 5 主诉与现病史不符合 2 现病史发病诱因描述不清 1 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录 2 发病后诊治情况记录不清楚 1 症状描述不全 1 一般情况记录不完整 0.5/处 缺既往史 2 既往史有重要缺陷 1 缺个人史 2 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷或缺项 1 缺月经、婚姻史 1 月经婚育史描写有缺项 0.5/处 缺家族史 2 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷或缺项 1 缺体格检查 5 体格检查遗漏主要阳性体征 3 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 1 体格检查顺序颠倒 1 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 扣分 三、 病 程 记 录 40 首次病程记录应当在患者入院8h内完成，内容包括病例特点特点（包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征），拟诊讨论和诊 疗计划，告知沟通日常病程记录要求：对病危患者根据 病情变化随时记录， 每日至少记录1次；对病重患者至少2d记录1 要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。必须有出院当日或出院前1d病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见及出院注意事项。 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48h内完成，副主任、主任医师首次查房者应于72h内完成。内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。 4、上级医师日常查房记录要求：病危患者每日、病重患者至少3d内、病情稳定患者1周内必须有上级医师查房记录。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 5、手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉师查看患者的记录；术前1d有病程记 录；术前小结；中等以上的手术要有术前讨论。 6、手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一 助手书写时，应有手术者签名，应于术后24h内完成。 7、术后首次病程记录要及时完成。术后需连续记录 3d病程记录，此3d内要有上级医师的查房记录。 体格检查记录有缺陷或缺项 1 表格病历体格检查记录有漏项 0.2/项 需写专科情况的病历缺专科情况 3 专科情况记录有缺陷 0.5/项 辅助检查缺项（无标题或内容） 2 辅助检查抄写有缺陷 0.5/处 缺初步判断 3 初步判断书写有缺陷 1 缺医师签名 3 缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论 （诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划 乙级 无指征使用或联合使用抗生素 3 有抢救医嘱缺抢救记录 2/次 未在6h内补记抢救记录 2/次 抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、 参加抢救人员姓名职称 1/部分 死亡病例缺死亡前抢救记录 乙级 缺交（接）班记录 3/次 交（接）班记录有缺陷 1/处 未在规定时间内完成交（接）班记录 2/次 缺转出（入）记录 3/次 转出（入）记录有缺陷 1/处 未在规定时间内完成转出（入）记录 2/次 缺阶段小结 3/次 阶段小结有缺陷 2 缺会诊记录单 2/次 会诊记录单有缺陷 1/处 病程记录未反映会诊意见及执行情况 1 疑难病例讨论不及时 2 疑难病例讨论未按要求记录 1 主持人未签名 1 缺特殊检查（治疗）操作记录 5 特殊检查（治疗）操作记录有缺陷 2 缺出院当日或前一日病程记录 1 缺死亡讨论记录 3 死亡讨论记录有缺陷 1 讨论的死亡诊断及死亡原因与首页不一致 0.5/处 上级查房：缺上级医师首次查房记录 5 首次查房记录未在48h内完成 2 首次查房记录有缺陷（每次） 1 危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 乙级 疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 3 住院2周以上缺科主任或副主任医师以