功能性胃肠病的1.docVIP

功能性胃肠病的诊治 一、功能性胃肠病的概述 功能性胃肠病（FGIDs）以慢性、持续性或复发性的胃肠道症候群为主要表现，而临床上缺乏可解释的病理解剖学或生物化学异常。患者常出现食欲不振、早饱、腹痛、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘及排便困难等症状。胃肠道运动和感觉生理及脑-肠轴异常是产生胃肠功能障碍的基础。 目前，功能性胃肠病的诊断标准为罗马Ⅲ标准。该标准是基于症状的诊断标准，包括28个成人FGIDs分类和17个儿童FGIDs分类。功能性胃肠病在成人分为6大类：食管（A类）；胃十二指肠（B类）；肠道（C类）；功能性腹痛综合征（FAPS）（D类）；胆道（E类）和肛门直肠（F类）。对儿童首先根据年龄范围分类[新生儿/幼儿（G类）和儿童/青少年（H类）]，然后根据症状的形式和部位进一步分类。每一类中包括几种疾病，每种疾病具有相对特异的临床特征。例如功能性肠病（C类）包括肠易激综合征（IBS）（CI类）、功能性腹胀气（C2类）、功能性便秘（C3类）和功能性腹泻（C4类），它们在解剖学上归属于小肠、结肠和直肠，因此它们的症状（如腹泻、便秘、腹胀、疼痛）可以在这些疾病中重叠出现，每种疾病也各具特异的诊断标准和治疗方法。 FGIDs的症状与多方面的生理因素综合作用有关，已知的因素有：胃肠运动异常、内脏高敏感性、黏膜免疫和炎症功能的变化（包括肠道菌群的变化）、中枢神经系统（CNS）和肠神经系统（ENS）调节功能的变化（受心理、社会文化因素及环境的影响）。在不同个体，甚至在同一个体的不同阶段，这些因素对疾病的影响是可变化的。 二、 功能性胃肠病的发病机制 虽然认为FGIDs没有结构或器质性疾病的依据，但其并不是单一的功能病。FGIDs表现出的动力感觉功能的障碍，是基于异常的神经胃肠病学基础的，即胃肠动力与感知的神经网络调节系统的异常，包括神经递质的基础。 1.1 遗传易感性 遗传因素决定某些个体易患FGIDs，而环境因素使疾病得以表现出来。遗传因素影响的途径包括：抗炎因子IL-10的低表达可影响IBS患者的胃肠神经敏感性；SERT多态性可影响5-羟色胺（5-HT）神经递质的水平或者对5-HT拮抗剂的反应性；G蛋白多态性可同时影响CNS和肠道相关活动； -肾上腺素受体多态性影响胃肠动力。IBS常常同时存在创伤后应激、抑郁症和焦虑症，5-HT再摄取转运体多态性对情绪障碍有影响，它可能是IBS脑-肠轴紊乱的遗传因素。 1.2 早期家庭环境 FGIDs的家庭环境聚集现象并不只是由于遗传因素。孩子们效仿父母也许是发展为FGIDs的一个危险因素。事实上，父母患IBS的儿童比那些父母不患IBS的儿童更需要医疗照顾。 1.3 心理社会因素 虽然心理社会因素包括在FGIDs的定义中，也不是诊断所必需的条件，但其影响患者的经历和行为，最终影响临床后果。研究概括FGIDs患者的心理社会因素的影响力为3个方面：①心理应激恶化胃肠道症状：心理应激可影响健康人的胃肠道功能并产生症状，对本身有功能性胃肠病的患者影响更大；②心理社会因素改变了患者对疾病的体验和疾病行为，有资料表明，FGIDs患者比健康人和其他疾病患者表现出更严重的心理障碍；③FGIDs可产生心理社会方面的改变：任何慢性病对个体健康的一般状况、日常功能状态、对症状控制的能力以及对日后患者在工作和家庭中地位的影响等诸方面均可造成社会心理影响，这就是所谓的健康相关的生活质量（HRQOL）。 1.4胃肠运动异常 在健康人，强烈的情绪或环境剌激可以导致食管、胃、小肠和结肠动力的增加。FGIDs的特征是对应激（心理的或生理的）运动反应性明显高于正常人。这种运动反应性只是在某种程度上与症状相关，并不足以解释慢性或复发性腹痛。 1.5 内脏高敏感性 在许多FGIDs中，如疑似食管源性的功能性胸痛、上腹痛综合征、IBS和功能性腹痛综合征的疼痛症状与胃肠动力的关系并不密切，而内脏高敏感可解释这些疼痛症状。这些患者对肠道气囊扩张的疼痛阈值降低（内脏痛觉高敏感），甚至对正常的肠道功能状态的敏感性增高（即异常性疼痛），与内脏相对应的躯体牵涉痛的范围扩大。高敏感性和致敏作用可在神经反射的各逐步形成水平被放大，改变肠道黏膜和肠肌间神经丛受体的敏感性，发生致敏效应放大。通过中枢致敏和由于慢性反复性的内脏剌激使脊髓背角神经元的生长，使中枢感觉兴奋性增加，从而放大传入中枢神经系统的信号量。 1.6 炎症 临床上约1/3的肠易激综合征或消化不良患者是在急性肠道感染后出现症状的，超过25%的急性肠道感染患者会出现类似肠易激综合征或消化不良的症状。这些患者中的确 肠黏膜炎症细胞增加和炎性因子表达增多。持续存在的炎症不仅可增加内脏敏感性，还可导致部分患者平滑肌起搏细胞Cajal间质细胞（ICC）形态的改变，以及神经肽含量或其免疫反应神经元数量的