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博帕尔事故警示：安全生产一刻也不能放松  　　1984年12月4日0时56分，位于印度博帕尔市的美国联合碳化物公司农药厂发生甲基异氰酸酯(Methyl Isocyanate，简称MIC)毒气泄漏事故，造成6495人死亡、12.5万人中毒、5万人终身受害的让世界震惊的重大事故。 　　尽管毒气泄漏事件已过去30多年，但是许多家庭仍然生活在这一可怕的恶梦中，残留的有毒气体不但影响着存活者的健康，而且威胁着他们下一代的健康，许多人都因此患上了严重的精神疾病和身体疾病。 　　痛定思痛，人们不得不再次回忆起该起事故发生前的背景和原因。 　　事故工厂隶属于联合碳化公司(Union Carbide Corporation)在印度的一家合资公司，即联合碳化印度有限公司，联合碳化占该公司50.9%的股份。 　　事故工厂始建于1969年，从1980年起生产杀虫剂西维因(SEVIN)。 　　投产初期由联合碳化总部委派了一名有良好安全意识和操作经验的雇员担任厂长，并且实现了50万人工时无误工事故的优良安全纪录。 　　由于政治等各种原因，1980年公司决定由一名印度本地员工接替厂长职务。新厂长有很好的财务背景，但是对于安全和生产知之甚少。从1982年起，由于干旱等原因，印度国内市场对于该工厂的产品需求减少，1983年工厂的销售额下降了23%。在本次事故发生之前，由于市场需求疲软，工厂停产了6个月。期间，工厂管理层采取了一系列措施来节约成本，诸如： 　　(1)缩短员工的培训时间。最初的人事政策，要求聘请受过高等教育并获得学位者担任操作员，并为他们提供长达6个月的脱产培训。为了节约成本，工厂放弃了这一政策，将操作人员的培训时间由6个月减少至15天。 　　(2)减少员工数量。原本每个班组有1名班组主管、3名领班、12名操作工和2名维修工，后来减至1名领班和6名操作工，不再设班组主管。 　　(3)尽量聘请廉价的承包商(尽管他们缺乏经验)和采用便宜的建造材料。 　　(4)减少对工艺设备的维护与维修(包括对关键安全设施的维护)。 　　(5)停用冷冻系统。发生事故的MIC储罐本来有一套冷冻系统，其设计意图是使MIC的储存温度保持在0℃左右;为了节约成本，工厂停用了该冷冻系统。 　　就在该起事故发生的当天下午，维修人员尝试清洗工艺管道上的过滤器。在用水反向冲洗过滤器之前，正常的作业程序要求关闭工艺管道上的阀门，并在“隔离法兰”处安装盲板。在开始这些工作之前，维修人员需要申请并获得作业许可证。 　　但是，一系列问题出现了。 　　1、作业前，维修人员没有申请作业许可证; 　　2、没有安装盲板以实现隔离; 　　3、由于腐蚀，储罐进料管上的阀门发生内部泄漏; 　　4、作业过程中，冲洗水经过该阀门进入了MIC储罐; 　　5、放热反应，储罐内的温度和压力升高; 　　6、相关的温度和压力仪表未正常工作，控制室内的操作人员没有及时觉察到储罐工况的异常变化; 　　7、事故前，储罐内MIC的实际温度约为15～20℃(环境温度); 　　8、蒸气量超过洗涤器洗涤能力200倍; 　　9、火炬系统正处于维修当中，没有燃烧。 　　10、12月3日凌晨00时15分，储罐内压力迅速升高，有人在工艺区内发现了泄漏出的MIC。于是，一名操作人员前往现场查看，他听到储罐内发出隆隆声，并感受到来自储罐的辐射热，他立即尝试启动洗涤器，但没有成功。 　　11、凌晨00时45分，储罐超压、安全阀起跳，随即大量MIC泄漏到周围环境中。在2h内，约25t MIC进入大气中，工厂下风向8km内的区域都暴露在泄漏的化学品中，短时间内造成周围居民大量伤亡。事故发生后，应急反应系统没有有效运转，当地医院不知道泄漏的是什么气体，对泄漏气体可能造成的后果及急救措施也毫不了解。 　　让一个不懂安全的人员，担任危化品厂长，负责危化品生产。在市场疲软的情况下，盲目压减安全投入，该培训的不培训，该配人的不配人，压减材料投资，减少设备维修和维护，擅自更改生产工艺和设备。工艺管理混乱，未按本质安全操作等等。 　　这就是该起事故发生的令人惨痛的教训，需要我们认真反思，深刻吸取该起事故的教训。 　　当前，我国正处于经济转型时期，部分行业、部分企业在转型中出现了暂时性经营困难，产品销路不畅，生产处于间歇阶段，我们如何抓好当前的安全生产工作，仍是人们关注的焦点和难点问题。尤其是危险化学品化工企业、仓储企业和运输企业以及烟花爆竹生产企业，面临的安全生产和环保问题更为严重，企业要转型升级，在安全生产和减排设施方面需要大量的投入，面临着职工工资收入和投资的双增长。 　　在这样内外交困的情况下，我们会不会犯印度博帕尔市的美国联合碳化物公司农药厂类似错误，走他们的老路，压减培训，压缩投入，减少人员，擅自更改工艺，放松对安全生产管理的要求，这都是需要我们深入思