(姜凤英)心身疾病的诊断与治疗摘要.ppt

心身疾病的诊断与治疗 北京宣武医院 神经内科姜凤英 心身医学理论发展的两个里程碑 一. 心理-生理学派理论 沃尔夫（Wolff）是心理生理学方面的杰出代表 采用了精细的实验设计，用实验造成的生理和病理变化可以严密地观察和比较， 研究对象是可观察到的心理因素，该实验具有可重复性，他的研究为心身医学开创了心理生理学实验研究的先河。 他用实验室和临床观察方法，观察心理应激与胃肠分泌和运动的关联。 发现：愤怒、仇恨时胃液分泌活动亢进， 抑郁或孤独时则抑制。 生理及病理改变是心身疾病结构性改变的前驱。 不同的心理刺激能激发全身性应激反应，赞同应激是非特异性反应的理论。 以客观方法把生活中的应激与生理学的反应联系起来， 认为持久的生理变化可导致结构的改变， 并提出了生活情境和情绪对躯体疾病有重要影响。 二.脑科学研究阐明了心理活动的物质基础 麦根(Magoun)确定了大脑皮质、边缘系统、间脑、 下丘脑、网状结构和脊髓的解剖生理，从而阐明了心身相关的物质基础：正如在研究物种发展史中所证实的，神经系统的产生和发展是心理活动产生和发展的物质基础。因此，心身医学的研究和发展，必然与神经医学紧密相连。近年来，神经内分泌理论(包括神经免疫学)及神经生化学、神经递质学说、行为科学、操作条件反射的理论、生物反馈学说，均为心身医学的发展提供了更多的依据。 心身相关的应激反应机制 一.心理与生理活动相互关系 ——心身疾病的可获得性 巴甫洛夫的操作性条件反射说 塞理的应激反应说 巴甫洛夫及贝柯夫等以可重复的科学实验证明，机体的某种反应、器官或系统的机能(包括代谢、内分泌活动等全身性机能)是受大脑皮层活动影响的，而大脑皮层的机能也受内感受器影响，这种双向联系完全按条件反射规律进行，从而形成机体对内外环境反应的统一性。 塞理对应激的适应性机制进行了系统研究，认为强烈而持久的心理刺激，均可产生类似的应激反应，机体会出现“全身适应综合征”。该征可分为警觉、抵抗和衰竭三个期，前两个期是动员全身系统的机能以进行适应，但若抵抗期太长，某些系统的功能难以适应了，就进入崩溃状态(衰竭期)，并出现病理变化，这就是由应激而导致心身疾病。 应激直接抑制免疫功能：通过促肾上腺皮质激素激活下丘脑一垂体一肾上腺(HPA)轴，使血浆中的肾上腺皮质激素的浓度上升，后者对所有免疫细胞都有抑制作用。 应激间接抑制免疫功能：应激使血浆中的生长激素含量下降，从而间接导致免疫功能的下降。 应激对生理状态的影响：通过激活肾上腺髓质的功能，使血浆中肾上腺素和去甲肾上腺素浓度上升，进而使心率加快、血压和血糖上升；血中儿茶酚胺水平升高，可使吞噬细胞的吞噬功能受抑制。 值得指出的是—— 慢性应激源持续时间较长，所引起神经免疫指标的改变较持久； 免疫功能的改变与应激者的人格特点有关，这是因为应激反应因不同个体对事物的认识和情感特点不同而异，同一刺激所引起的中枢神经生理和神经内分泌反应在个体之间差异很大； 社会支持在减少应激反应方面起着重要作用。 竞争加剧的“不良反应” 随着我国现代化、城市化的进程加快，使经济高速增长，人们的生活水平得到不断提升；随着社会经济体制改革日益深入，社会竞争日趋激烈，每个人都需要面对各种各样的压力，各种心理应急因素急剧增加。 儿童的行为问题：独子问题、依赖性强，自我为中心… 学生的心理卫生问题：应试教育的怪胎，为入重点幼儿园、小学、中学，付出巨额赞助费；为入名牌大学而移地高考；高分未必高能；名牌大学的学生心理问题更为突出… 工作人员：大锅饭、“末位告诫”、优胜劣汰、竞争上岗、面临下岗… 对于这些压力如处理不当，则易导致心身疾病或心理障碍，也可使躯体疾病患者的病情复杂化、疗效降低、病程延长。 近期统计资料显示，我国70％的人处于亚健康状态，与应激相关的疾病患者约占人群的5～10％，心身疾病、心理障碍已成为多发病、常见病。 在轻型精神障碍中，神经症患病率最高，北京地区为25.18%（1991年）。 我国综合医院的就诊者中心身疾病约占1/3 据中华行为医学会主任委员杨菊贤教授估计，在综合性医院就诊者中，躯体疾病、心身疾病和心理障碍者约各占1／3。 我们曾对神经内科门诊就诊者所患的病种作过一个月时间段内的统计，脑血管病占1／3强，其它神经系统疾病占1／3弱，心身疾病(包括非精神病性精神障碍)占1／3。 在我国，由于受文化、历史和人们头脑中的某些习惯观念的影响，与 应激相关的疾病患者中有90％就医于综合性医院。这些患者往往以躯体症状为主诉，不愿主动诉说心理症状及致病的心理社会因素，还可能受社会偏见的影响而隐瞒病情、不愿或拒绝去精神专科就诊。 中华医学会05年4月公布: 北京,上海,广州,成都4城市三级综合医院中2400名就诊者的访谈和分析