原发性腹膜后肿瘤的外科治疗论文.docVIP

　　原发性腹膜后肿瘤的外科治疗论文 .freelary ret roperitoneal tumor.freelin；（3）红细胞比容 0.45［5］。 1.6 准备充足的血源 腹膜后肿瘤与周围组织有较丰富血运联系，常累及大血管，术前有时很难预料术中的出血情况，对于巨大、复杂的腹膜后肿瘤，应有3 000～5 000 ml的储备血，以免因术中血源不足而导致手术无法按计划进行，影响手术效果，甚至危及生命。 2 腹膜后肿瘤的手术原则 2.1 手术切口及入路的选择 切口的形式依肿瘤的部位、扩展及大小而各有不同，常见的有纵切口、横切口、“└”形、“┘”形、“├”形、“┤”形、穹顶形、“十”字形、胸腹联合切口等。对于较大的腹膜后肿瘤的手术，应做一个能够满足手术操作需要的腹部大切口。腹部正中切口是较为理想的选择，它利于切口的上下延长，切口可从剑突延至耻骨联合，必要时还可加做左右横切口，甚至做腹部大十字切口，充分显露术野，以免给深部操作带来困难；或在视线不清的情况下盲目操作而导致的误伤或大出血等并发症。但是，对于一些基础情况较差，或已多次手术的患者，不应盲目地一味追求大切口，随意切断肌纤维，影响伤口愈合。此类患者术前需制定合理的手术方案，尽量从原切口，或者正中切口，或者靠近肿瘤部位的合适切口进腹，先行探查，在手术过程中根据实际需要适当延长。 腹膜后肿瘤手术时还应选择正确的手术入路。位于腹部左侧的肿瘤，应切开降结肠外侧的腹膜，将降结肠连同系膜与肿瘤分开翻向内侧，从此间隙分离解剖肿瘤；而位于腹部右侧的肿瘤，应切开升结肠外侧的腹膜，将升结肠连同系膜与肿瘤分开翻向内侧，沿此间隙游离肿瘤四周，直至肿瘤完整切除。应避免从肿瘤表面直接切开腹膜，这样可能损伤小肠和结肠的系膜血管，导致肠管坏死而不得不切除［2］。没有腹腔内转移者；对于肿瘤位于单侧，未明显跨越中线，呈膨胀性生长，且没有腹腔内转移者，可经腹膜外途径切除肿瘤，因其手术时间短，术中出血少，输血少，术后并发症发生率低，术后住院时间短，但同时不能很好地探查腹腔是其缺点［6］。故对于胞膜不完整或怀疑有转移的病例不能经此途径手术。 2.2 完整、整块切除肿瘤 包括肿瘤周围受累的组织和器官，术中不分破肿瘤，不残留肿瘤组织和肿瘤包膜，是手术切除腹膜后肿瘤的原则［7］。如果手术中切除腹膜肿瘤的边界不够完整，或在术中将肿瘤分破或分块切除，肿瘤局部复发将十分常见；复发率高达50%，若将肿瘤整块彻底切除，其复发率却 15%［8］。但是当肿瘤恶性程度高，浸润范围广，甚至累及相邻脏器如肾脏及肝脏或包绕大血管时，常使手术十分困难，为了免于损伤而不得不留有残余瘤组织。此时，应根据实际情况，制定不同的手术方案：(1）包膜完整者，行一期全切术；(2）肿瘤巨大，与周围组织关系复杂，可力争一期切除，否则行包膜内切除或部分切除；(3）对复发肿瘤应尽早再次手术；(4）肿瘤部分切除后，可辅以其他疗法，肿瘤缩小后可能切除者再行二次手术；(5）肿瘤无远处转移，但局部已侵犯重要脏器时，可考虑联合切除；(6）患者全身情况不佳或肿瘤解剖关系复杂无法分离时，可行肿瘤部分切除或仅行活检终止手术［9］。 2.3 联合脏器切除 原发性腹膜后肿瘤早期缺乏特异症状，诊断较为困难。由于早期难以发现，出现压迫症状时肿瘤多为巨大型，常侵犯周围器官组织。近年来多数学者主张对侵犯邻近组织、器官的原发性腹膜后肿瘤采用积极的手术治疗方式，因为腹膜后肿瘤大多恶性程度较低，转移方式以直接蔓延或种植转移为主，很少有重要脏器和远处的转移［10］。陈凛等报道一组600例原发性腹膜后肿瘤，其中联合脏器切除113例，占可完全切除肿瘤的20.7%［11］。常见联合切除的脏器有结肠、小肠、胰体尾、肾脏、输尿管、膀胱等。虽然联合脏器切除给手术带来较大困难和风险，但在掌握适应证的情况下，联合脏器切除可以达到整块切除肿瘤的要求［12］。文献报道联合脏器切除术后死亡率与单纯切除死亡率相当。术后复发率也无统计学差异，说明侵犯周围器官组织的腹膜后肿瘤患者，不应认为病情较晚而轻易放弃手术，技术条件允许可行联合脏器切除和重建，可提高切除率，明显延长一部分患者的生存时间［13］。原发性腹膜后肿瘤特殊的解剖学位置和生长浸润方式为联合脏器切除提供了理论基础，而准确判断受累脏器被侵犯的程度和范围是联合脏器切除手术成功的关键［12］。对于有可能行联合脏器切除的患者，应进行详尽的术前检查，包括影像学检查，凝血功能、肝功能等生化指标检查，对于行肾切除的患者，进行肾功能评估，并加强保护，对于行消化道切除重建的患者，术前应行规范的肠道准备。此外，术前应备有充足血源，以应对术中突发紧急情况。而对于分期较晚的患者手术以缓解症状和尽量延长患者生存期为主要目的，原则上行姑息切除。 2.4 累及大血管的术中处理 腹膜后间隙含