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报告编号： 电梯安装自检报告 （试行） 品 名 称 ： 品 型 号 ： 验 收 编 号 ： 使用单位名称 ： 工 程 地 址 ： 电 话 ： 联 系 人 ： 上海市电梯行业协会编制 - 1 - 电梯安装自检报告 注 意 事 项 1. 本报告适用于曳引式乘客电梯、载货电梯、病床电梯、观光电梯和汽车电梯的新装、改 造和重大维修自检验；特殊规格电梯部件的参数，按图样、工艺等要求进行检测记录； 2. 本报告根据TSG T7001 《电梯监督检验和定期检验规则－曳引与强制驱动电梯》检验条 款顺序编制，对于条款顺序变化的个别条款在检验项目及其内容中注明； 3. 本报告分成资料部分及施工自检(包括试验记录)部分，资料部分由实施电梯安装、改造 或者重大维修的施工单位在按照规定履行告知后、开始施工前,向规定的检验机构申请监督检验 前完成自检，施工自检部分由施工单位按照相关安全技术规范和标准的要求完成施工，在检验 机构实施现场监督检验前完成自检； 4. 本报告应当用钢笔或签字笔填写，字迹应当工整；无涂改或按照规定进行划改 （在错 误处用双横线划出，在其附近写上正确数据，并签名和填写日期）； 5. 对于要求测试数据的项目，“检验结果”栏应当填写实测或者经过统计、计算处理后的 数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验认为符合要求，应当在 “检验结果”栏中填写 “√”；如果经检验认为不符合要求，应当填写“×”；对于不适用的项目，应当填写“-”。 “检验结论”栏应当根据 “检验结果”填写“√”、 “×”或“-” （不适用时）； 6．对改造和重大维修, 记录涉及的相关项目的自检结果；对于定量项目，必要时，可查 找相应的施工记录或报告； 7.对本报告下行制动试验、静态曳引试验应当请监督检验机构检验员现场确认。 8.本自检报告 对受检电梯受检时的状态负责， 告的结论是施工单位对设备安全状况的 综合判定。安装单位提交本自检报告，并不意味着授权电梯投入使用。 9. 本报告一式三份，盖章单位各执一份。复制报告未另加盖检验单位安装自验收专用章无 效。 上海市电梯行业协会编制 - 2 - 电梯安装自检报告 电梯安装自检报告（安装质量证明） 买卖合同号 买方单位名称 安装合同号 电话/传真 安装起止日期 安装单位 产品出厂编号 安装单位安装许可证编号 (改造:电梯使用登记编号) 电梯型号/控制方式 / 额定速度 m/s 额定载重量/乘客人数 kg/ 人 开门方式 轿厢规格 宽 mm ×深 mm 开门宽度 mm 行 程 m 电 机 V kW 层： 站： 门： 节径： mm 停 站 曳引轮 前门： 后门：