胡蜂蜇伤诊疗原则精要.docVIP

胡蜂蜇伤诊疗原则 （2013年10月1日） 一、胡蜂蜇伤的机理。 胡蜂（Vespoidea）隶属于昆虫纲膜翅目细腰亚目针尾组，亦名马蜂、黄蜂、草蜂等，目前全世界已知约有5000多种。胡蜂毒素中包括生物源胺（如组胺、多巴胺等）、激肽、肥大细胞脱粒多肽、神经毒蛋白、磷脂酶A2、透明质酸酶等多种成分，被胡蜂蜇伤后局部伤口可出现疼痛、红肿、丘疹及红斑，或黑钉头似的坏死性病灶，可伴有循环系统、神经系统、泌尿系统等全身多系统的损害，严重中毒者可死亡。 （一）蛰伤部位的表现：蛰伤后出现疼痛、肿胀，12-48小时加重，波及范围扩大，可溃破形成不同大小的溃疡面。 （二）过敏反应：出现在蛰伤后数分钟到数小时，表现为迅速扩大的皮疹、憋闷、呼吸困难、恶心呕吐，部分患者可出现腹泻。部分可出现过敏性休克，是早期致死的主要原因。 （三）溶血：尿呈茶色到酱油色，腰痛、肾功能改变，后期可表现不同程度贫血。 （四）肾脏损伤：可因毒素直接作用于肾小管或因溶血造成，表现为全身水肿、少尿、肾功能改变。 （五）肝损伤：多由于免疫复合物沉积致肝细胞坏死，表现为肝损伤相关的血清酶升高。 （六）神经系统和心血管系统影响：不同毒素所致的改变不同。 （一）局部处理：胡蜂不留刺在人体，蜜蜂有可能将刺留在体内。如有刺应用黏性大的胶带拔除，清水彻底冲洗。冰敷对减轻局部反应有效。过敏严重者，可用0.1%肾上腺素0.5ml皮下注射。局部可敷用水调的季得胜蛇药。 （二）肾上腺糖皮质激素：在有严重过敏反应、溶血时使用，对蜂蜇伤的其他影响也有减轻的作用。 （三）血液净化治疗：血液灌流能较好清除血中毒素。重症患者可连续2次灌流治疗。 （四）对症支持治疗：根据患者表现及病情，采取相应的对症支持措施 　　 夏秋季是胡蜂活动较多的季节，多分布在野外植物茂盛的区域，到郊外游玩或去野外工作，要穿长袖衣裤。如与蜂群相遇应尽快躲避，不要主动拍打和驱赶。一旦招惹蜂群，要马上采取保护措施，如躲进建筑内关好门窗、就地趴下减少暴露面积，用衣物或其他膜状物覆盖身体，尤其做好面部、手等暴露部位的保护。如被蜂蜇，检查有无皮肤内的毒刺，发现毒刺应拔除，用清水冲洗伤口。非专业人员不要触动马蜂巢。 （一）具有以下情况可初步评定为重症患者，需尽早收住院。 生命体征不稳定；器官功能障碍，需要密切监测和（或）器官功能支持治疗；基础疾病严重，蜂蛰伤或其并发症可能影响基础疾病治疗。 （二）各脏器系统功能状态评价。 1．建议采用序贯性器官衰竭评分(SOFA)系统评价心血管、呼吸、凝血、肝脏、中枢神经系统和肾脏功能（表）。 2．评价脏器系统功能状态的其他表现。 影响循环功能各种类型的心律失常；播散性血管内凝血(DIC)；横纹肌溶解及肌红蛋白尿；上消化道出血。 表??SOFA评分系统 SOFA 1 2 3 4 呼吸 ? ? ? ? PaO2/FiO2, mmHg 400 300 200 100 凝血 ? ? ? ? 血小板, x 103/mm3 150 100 50 20 肝脏 ? ? ? ? 胆红素, mg/dl 1.2-1.9 2.0-5.9 6.0-11.9 12.0 心血管 ? ? ? ? 低血压 平均动脉压70 mmHg 多巴胺≤5或多巴酚丁胺（任何 剂量）a 多巴胺5或肾上腺素≤0.1或去甲肾上腺素≤0.1 多巴胺15或肾上腺素0.1或去甲肾上腺素0.1 中枢神经系统 ? ? ? ? 格拉斯哥昏迷评分 13-14 10-12 6-9 6 肾脏 ? ? ? ? 肌酐, mg/dl 1.2-1.9 2.0-3.4 3.5-4.9 5.0 a?肾上腺素能药物至少输注1小时（剂量为μg/kg/min） （三）治疗原则。 １.?基础治疗措施。 尽快拔除蜂刺；皮肤局部的酸性液（如食醋）处理；充分水化；有专家建议当蛰伤皮肤红肿明显时，可使用氢化可的松200 mg/日，疗程3??5天。目前尚无法证实上述治疗的有效性，建议根据患者病情谨慎使用。 循环系统的支持治疗： ①适应症：对于组织低灌注的患者，建议根据定量治疗方案进行复苏治疗。组织低灌注定义为初始液体复苏治疗后持续低血压或血乳酸水平≥?4 mmol/L。 ②复苏治疗的目标：最初6小时内的复苏目标应当包括以下所有内容：中心静脉压(CVP) 812 mmHg、平均动脉压(MAP)?≥?65 mmHg、尿量≥?0.5 ml/kg/hr、中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度(ScvO2)?≥?70%，或混合静脉血氧饱和度(SvO2)?≥?65% ③复苏治疗的措施： 充分液体复苏：初始液体复苏治疗宜使用晶体液(≥?30 ml/kg)；当患者需要大量晶体液复苏时，可考虑使用白蛋白；由于人工胶体液显著增加患者发生急性肾损伤、肾脏替代治疗甚至死亡的风险，建议不要使用或充分考虑风险及获益后谨慎使