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No.v-04 申请登记号： No.v-04 受 理 编号： 中华人民共和国卫生监督文书 卫生许可证申请书 申请单位　　　　　　　 申请日期　　　　　　　　 中华人民共和国卫生部制 申　请　单　位 经　济　性　质 单位负责人 法人及法人代表 单　位　地　址 电　　　　　话 手 机： 座 机： 职　工　人　数 应体检人数 固定资产（元） 使　用　面　积 竣工验收认可书号 邮 政 编 码 申请许可项目： 申报材料及保密要求： 　编　号　　　　　　　　　　　材　料　名　称　　　　　　　　　　　　页　数 1、□ 新建、扩建、改建工程竣工验收认可书复印件； 2、□ 生产经营单位方位图、生产经营单位平面图和设备设施布局平面图； 3、□ 经营场地产权证明或租证明复印件（验原件）； 4、□ 卫生监督机构的卫生监督意见书； 5、□ 经营场所量化分级评分表； 6、□ 法人代表或负责人的身份证复印件； 7、□ 从业人员名单、健康合格证明、卫生知识培训合格证明以及卫生管理人员卫生培训合格证明（验原件）； 8、□ 公共场所卫生检测或者评价报告，使用集中空调通风系统的，应当提供集中空调通风系统卫生检