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(Parkinsonsdisease)。
全民健康保險治療巴金森病之特材「深層腦部刺激器(DBS) 」特殊專案審查檢附資料查檢表
類別 ：初次接受刺激器植入手術 修訂日期： 105.10.03
資料
給付規定 送審應檢附資料
確認
1 、需符合下列各項條件： 審查標準 (必備) ：
(1)屬原發性巴金森病 病史摘要說明。
(Parkinsons disease) 。
(2)發病五年以上，且經醫學中 雖 (按醫師指示已服用巴金森藥物) (一年以上)
心評估為藥物治療至少一年 但仍合併至少一項下列問題，繼續接受藥物
以上無反應者或因長期服藥 治療有困難者：
後產生不良反應而無法繼續 a. 藥物引起之異動症(dyskinesia) 。
服藥者。 b.開關現象 (on-off phenomenon) 。
c. 無效期(off period)過長。
d. 無效期之嚴重肌張力不全(Severe off
period dystonia) 。
e. 頑固性顫抖(intractable tremor) 。
A.服藥前後之完整的 UPDRS評估量表及改良
版 Hoehn –Yahr 分級表。
B. UPDRS評估量表第 部分3 含事先剪輯之服(
藥前後錄影) ，須符合下列條件之一：
(1)服藥前後動作障礙情形至少進步 30% 。
(2)頑固性顫抖。
(3)藥物引起之嚴重異動症。
C. 病史摘要具體說明藥物治療現況、無法只
接受藥物治療理由與手術適應症。
(3)病人身體其它狀況良好，必 A. 病史摘要說明病人整體身體狀況。
須無失智症(Mini Mental B. 無失智症：檢附一年內Mini Mental Status
Status Exam須大於24分) 、 Exam ，審查標準為不識字者需大於 15分
無其他嚴重的內外科疾病(如 含( ) 、6年以下教育者需大於20分含( ) 、6
冠狀動脈心臟病、腎衰竭或 年以上教育者須大於24分含( ) 。
癌症等 ) ，以及無藥物無法控
C. 無憂鬱症：檢附一年內憂鬱量表(BDI) ，
制之精神疾病。
審查標準分數需低於 30分(不含) 。
(4)病人的腦部磁振造影(MRI)檢 A.磁振造影 (MRI)檢查影像檔，如無法進行
查必須正常。 磁振
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