惠州市中心人民医院特定门诊申办流程.doc.DOCVIP

惠州市中心人民医院 特定门诊申办流程 注：患者如需复印相关资料，在本院住院的患者可于出院两周后携带相关证件前往五号住院楼三楼病案统计室按相关流程办理；门诊患者若所持资料为我院出具的，亦可携带相关证件前往五号住院楼三楼病案统计室按相关流程办理。 附：1、《惠州市社会基本医疗保险特定门诊申请表》； 2、 《惠州市社会基本医疗保险门诊特定病种目录及医 保基金支付基本医疗费用年度限额标准》。 惠州市社会基本医疗保险特定门诊申请表 定点医疗机构名称： 姓名 性别 年龄 身份证号码 医保类别 职工医保□ 居民医保□ 联系电话 职工单位 社保所属地区 临床诊断 申请病种 病情摘要 治疗方案 主诊医师： 年 月 日 科主任意见： 签名： 年 月 日 医务科意见（客服中心办理、盖章）： 年 月 日 社会保险部门审批意见： （盖章） 年 月 日 注：1、本表由一级以上定点医疗机构主诊医师填写。 2、治疗方案要求简述治疗、用药情况。 3、申请人需提交特定病种诊断相关的检查资料。 4、此表为参保人结算特定门诊病种费用的依据。 惠州市社会基本医疗保险门诊特定病种目录及医保基金支付基本医疗费用年度限额标准 序号 病种名