非煤矿山安全生产标准化评审申请表.docVIP

申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期： 非煤矿山安全生产标准化 评审申请书 申请单位 联 系 人 联系电话 填写日期 国家安全生产监督管理总局制填表说明 一、本申请书适用于非煤矿山申请安全生产标准化评审，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。 二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由评审组织单位填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。 三、申请书表格中“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人或法定代表人用钢笔或签字笔签字。 四、申请书表格中“上级主管单位意见”栏内，如无上级主管单位，应填写“无”。 五、申请书表格中“安全监管部门意见”栏内，申请安全生产标准化（不含海洋石油天然气生产单位）一级评审的，由省级安全监管部门填写；申请海洋石油天然气生产单位安全生产标准化一级、二级、三级评审的，由海油安办分部填写；申请安全生产标准化（不含海洋石油天然气生产单位）二级的，由设区的市级安全监管部门填写；申请安全标准化（不含海洋石油天然气生产单位）三级的，由县级安全监管部门填写。 六、非煤矿山提交申请书时，应附以下文件资料： 1.安全生产许可证复印件； 2.安全生产组织机构及安全管理人员名录； 3.自评报告； 4.评审需要的其他资料。  申 请 单 位 名 称 地 址 邮政编码 从业人数 专职安全管理人员数量 安全生产许可证号 发证日期 发证机关 经济类型 法定代表人 办公电话 移动电话 安全负责人 办公电话 移动电话 以下由金属非金属矿山填写 开 采 矿 种 开 采 方 式 设计服务年限 设计生产能力 以下由尾矿库单位填写 库 类 型 □山谷型 □傍山形 □平地型 □截河型 筑坝方式 □上游式 □下游式 □中线式 安 全 度 设计库容 万立方米 库 等 别 以下由石油天然气生产单位填写 □采油 □采气 □储运 □油田服务 □其他 有 效 期 年 月 日— 年 月 日 本次申请 □初次申请 □延期 □一级 □二级 □三级 自评等级 □一级 □二级 □三级 申请单 位意见 （申请单位盖章） 年 月 日 上级主管单位意见 （主管单位盖章） 年 月 日 安全监管部门意见 （安全监管部门盖章） 年 月 日