郭雪英2010.7.18眩晕症 病程记录.docVIP

病 程 记 录 2013年11月28日1PM 黄发英，女性，52岁，因头晕、视物旋转半天入院。患者缘于半天前无诱因突然出现头晕，视物旋转，变动体位及头位时感头晕更为明显，并伴有自身晃动感，以致不敢随意变动体位和转头，无视物成双，有左侧耳鸣，无听力下降，恶心，无呕吐，无发热，四肢活动正常，故急入我院求治，门诊以“眩晕症“收入我科。入院查体：体温 36.5℃ 呼吸 20次/分 脉搏85次/分 血压 120/60mmHg，神志清楚，急性病容，主动体位，查体合作，扶入病房。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅端正，咽不红，扁桃体无肿大。颈软，胸廓对称心肺未见明显异常。腹平，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，脊柱呈正常生理弯曲。神经专科检查：神清语利，右利手，理解力、记忆力、定向力正常，颅神经检查未见异常，四肢肢体肌力、肌张力正常，深浅感觉正常，共济运动正常，双侧腱反射正常，双侧Babinski征阴性，颈无抵抗，克氏征阴性。 初步诊断：眩晕症 诊断依据： （1）定位诊断：患者有头晕、视物旋转、自身不稳感定位于前庭小脑及其联系纤维病变可能。 (2)定性诊断：患者老年女性，突发起病，现有头晕及自身不稳定感，伴左侧耳鸣，体检未见明显阳性体征，故考虑此诊断。 鉴别诊断： 1、前庭中枢性眩晕:多急性起病，但眩晕发作程度较轻，持续时间长，无耳鸣及听力下降，体检多有神经系统定位体征，头颅CT、MRI、颈椎X片等有助于鉴别。 2、脑出血:也为急性起病,但一般活动中发病,并且以头痛、恶心呕吐甚至意识障碍等颅内高压症状较重,头颅CT检查见脑实质内高密度影可助于鉴别。 诊疗计划： 1.完善相关检查，如血常规、生化、头颅CT、心电图等； 2.给予改善脑循环，止晕及对症处理。 庄超灿 2013年11月29日9AM 谢小海主治医师查房记录 患者神志清楚，仍有头晕，体位改变时较明显，不伴视物旋转，左侧耳鸣明显，四肢活动正常，无发热咳嗽。今谢小海主治医师查房分析：（1）定位诊断：患者有头晕、视物旋转、自身不稳感定位于前庭小脑及其联系纤维病变可能。(2)定性诊断：患者老年女性，突发起病，现有头晕及自身不稳定感，伴左侧耳鸣，体检未见明显阳性体征，既往有类似发作史。（3）治疗：可以改善循环、止晕治疗为主。 庄超灿 2013年11月30日9AM 患者神志清楚，无头晕及视物旋转，无恶心呕吐，四肢活动正常。查体：T36.4℃，R20次/分，P66次/分，BP120/80mmHg，神清语利，颅神经检查无异常，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射（++），双侧病理征阴性，颈软。今患者及家属要求出院，回家继续治疗，今准其出院，嘱其出院后注意休息，防止劳累； 庄超灿