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卫统11表(生活饮用水卫生被监督单位信息卡)
生活饮用水卫生被监督单位信息卡
被监督单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：
被监督单位组织机构代码：-□
被监督单位经济类型代码：
一、基本情况
法定代表人（负责人）： 身份证件名称：
证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 职工总数
从业人员数 持健康合格证明人数人
日供水能力吨 供水人口数.□□万人
二、单位类别
1．集中式供水：城市 乡镇□ （2）自建设施供水□ （3）分质供水□
2．二次供水
3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业（可多选）
输配水设备品种： 防护材料品种： 水处理材料品种：
化学处理剂品种： 水质处理器品种：
三、消毒
1．消毒方式：氯化消毒 二氧化氯消毒 臭氧消毒 紫外线消毒 其他
2．加药方式：机械加药 部分机械加药 人工加药
四、水源水类型
1．地表水：江河 湖泊 水库 窖水 其他
2．地下水：浅层 深层 泉水 其他
五、制水工艺（可多选）
1．混凝沉淀 2．过滤 3．消毒 4．深度处理 5．特殊处理
六、检验能力
1．检验室：有 无 2．检验员数
3．检验内容：微生物指标毒理指标 感官性状和一般化学指标放射性指标
4．可检项目项
、卫生许可情况
1．卫生许可证号：
2．新发 变更 延续 注销
日期：年月日 有效期截止：年月日、经营状况
1． 2．关闭
报告单位： 报告单位负责人：
报 告 人： 报 告 日 期：
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